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Votre empreinte écologique

18 questions entre alimentation, logement, transport et  consommation
L'empreinte écologique moyenne d'un Français est de 56 400 m²/an. Et vous?
27 février 2008 3 27 /02 /février /2008 02:08

C'est bien une « erreur d'étalonnage de l'accélérateur » qui a induit une sur-irradiation de 145 patients traités « pour des tumeurs bénignes, malignes et des lésions vasculaires » au CHU de Rangueil entre avril 2006 et avril 2007. Voir l'article sur le comité de suivi et d'indemnisation mis en place par Claude Evin.

Le constat est établi dans le rapport de l'Institut de Radioprotection et de Sûreté nucléaire (IRSN) rendu public aujourd'hui qui met aussi l’origine des surirradiations sur le mauvais fonctionnement du service hospitalier. Ce rapport indique par ailleurs que l'erreur d'étalonnage est "exclusivement due à un non-respect de la procédure établie par le constructeur sur un seul point, dont le caractère critique pouvait échapper à des personnels non-spécialistes de dosimétrie"

Après une première expertise de l’IGAS portant sur le fonctionnement de l'accélérateur, ce rapport fait donc la lumière sur les causes et les conséquences médicales de cet accident de radiochirurgie. Ses auteurs ont notamment analysé le risque sanitaire des patients concernés en fonction de la pathologie pour laquelle ils étaient traités.

Les deux rapports de l’IGAS et de l’IRSN considèrent toutefois que l'accident n'est pas responsable des 18 décès survenus en notant une série de manquements de la part de l’hôpital : « les compétences et les effectifs en radiophysique médicale étaient insuffisants et avaient été sous-estimés par le CHU […] les contrôles mis en oeuvre ne permettaient pas de détecter l'anomalie »

 

D'une manière générale, « cette erreur d'étalonnage a entraîné une sur-irradiation d'importance variable selon les patients, en fonction du volume de la lésion à traiter », expliquent les auteurs.

Elle ne peut toutefois « être mise en cause pour les 18 décès survenus jusqu'ici parmi les 145 patients » : 16 étant consécutifs à « l'évolution classique de pathologies au pronostic généralement défavorable, telles que les métastases cérébrales ou les tumeurs gliales malignes. Et deux décès des suites de pathologies non liées au système nerveux central ».

L'IRSN a également identifié des patients susceptibles de présenter des complications dans les années à venir. « Environ un tiers de la cohorte traitée pour des pathologies bénignes -plus particulièrement les patients traités pour un neurinome de l'acoustique- présente ou pourrait présenter des complications neurologiques secondaires […] l'entière connaissance de l'impact sanitaire de cet accident ne pourra être appréhendée que d'ici 2011-02012 ». Si « environ un tiers de la cohorte traitée pour des pathologies bénignes (...) présente ou pourrait présenter des complications neurologiques secondaires (...) certaines de ces complications sont toutefois réversibles ».

 

Les deux rapports de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) ont été mis en ligne sur le site du ministère.

La ministre de la Santé, de la jeunesse et des Sports, Roselyne Bachelot-Narquin, a déclaré que « L'équipe du CHU de Rangueil a fait au départ une erreur technique de calibration d'un faisceau sur l'appareil (...) Ce n'est qu'au bout d'un an que la firme Brainlab s'est rendu compte de l'erreur. Entre temps, 145 personnes ont reçu des doses trop fortes de rayons » et reconnaît aussi « des dysfonctionnements dans l'organisation de l'hôpital" et "une information aux victimes (...) partielle et trop tardive », précisant que « l'assureur de l'hôpital a accepté de verser 5.000 euros pour chacun des patients concernés ».

 

Le directeur général du CHU de Toulouse-Rangueil, Jean-Jacques Romatet a reconnu « la responsabilité » de son établissement : « Pour un établissement qui est un grand hôpital, c'est terrible », a-t-il déclaré en exprimant son sentiment de « compassion » pour les malades et d'"échec" pour l'hôpital, ajoutant "Pour des soignants, aggraver la situation d'un malade à la suite d'une erreur de l'organisation hospitalière est un échec. C'est la pire des choses qui peut arriver". Il a toutefois fait part de son « soulagement » en apprenant qu' « aucun des 18 décès parmi les 145 victimes ne sont imputables à l'irradiation ».

Selon le rapport de l'IGAS, « l'erreur à l'origine de l'accident est intervenue au cours de la phase de calibrage du collimateur multi-lames (...) A ce stade, une erreur de mesure entraîne une erreur dans la modélisation de la dose et, in fine, dans la dose délivrée au patient […] Les équipes plus avancées, et notamment celle du centre anticancéreux de Nantes qui venait d'installer le même équipement, n'ont pas été suffisamment consultées » et « les contrôles mis en oeuvre ne permettaient pas de détecter l'anomalie ». Ce même rapport souligne qu'après la découverte du surdosage, « aucun malade n'a été informé dans le délai légal de 15 jours ». C'est d'ailleurs « par les médias que la majorité des malades ont appris le surdosage dont ils ont été victimes ».

 

A Toulouse, l'association SOS Irradiés 31 a exprimé sa « colère envers le CHU et le fabricant de l'appareil ». Son avocat, Me Christophe Lèguevaques, a déclaré que « depuis le début on savait que le CHU était fautif puisqu'il y avait eu une série de manquements et la plus évidente étant une erreur de calibrage ».

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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