MEDEC 2008 - conférence inaugurale : la régionalisation du système de santé

Voici quelques points-clés abordés lors de cette Conférence inaugurale du MEDEC 2008 relative à la Régionalisation du système de santé

Le Pr. Gentilini ouvre la conférence en se questionnant sur le médecin : qui est-il ? Selon lui, il cumule quatre qualités : la compétence, la disponibilité, la modestie et la durabilité. Il acquiert et entretient ses compétences, il est à l’écoute, il sait se remettre en cause, il se forme en continu de manière non contraignante mais obligatoire.

Le Dr Kouchner indique de nouveau les actions de la CMP Médica, organisatrice du MEDEC. Il rappelle les deux précédentes conférences inaugurales : en 2005 avec la grippe aviaire et en 2006 avec les programmes des candidats à la présidentielle en rapport avec la santé.

Michel Chassang, CSMF, souligne que la loi 2004-810 du 10 août 2004 relative à l’assurance maladie concerne les soins de ville mais aucune place n’était faite pour l’hôpital. Il rappelle la défense des intérêts moraux et sociaux de la profession et la force de proposition de la CSMF sur le thème de cette conférence inaugurale, notamment en ce qui concerne les Agences Régionales de Santé (ARS)

Philippe Leduc, modérateur, rappelle que la régionalisation fait consensus tant sur les prérogatives, sur la prévention et la veille, sur les soins ambulatoires et l’hôpital. Le débat est posé dans la place publique et devient vif sur la gouvernance, le financement et l’organisation

Philippe Ritter, ancien préfet et auteur du rapport sur les Agences Régionales de Santé, rappelle que le terme ARS avait été évoqué en 1996. Les ARH sont donc la première étape. La région est un échelon important pour la régulation. Il reste conscient du problème du cloisonnement. Il souligne qu’il s’agit de l’hospitalisation publique et privée, de la prévention et du secteur médico-social. Pour lui, le problème de l’opacité reflète un manque de cohérence. Il nous avoue la difficulté d’augmenter les recettes et cependant, la nécessité d’améliorer l’efficience pour garantir la pérennité du système de santé. Le pilotage doit être plus cohérent sur l’organisation et sur le comportement tant des médecins que des patients. L’unification au niveau régional s’effectue via les DRASS, les CRAM et les URSSAF. Les autorités doivent se responsabiliser quant aux résultats. Il met en avant la performance et l’adaptation aux particularités territoriales. Le cadre doit être élaboré par l’Etat et l’UNCAM avec des marges selon les régions. Il s’agit pour lui d’un outil nouveau d’organisation à travers la contractualisation. Le pilotage doit être mieux coordonné entre l’Etat et l’UNCAM. Il reste opposé au démembrement de l’Etat et souhaiter associer l’Etat et l’UNCAM. Il souhaite fédérer les ARS au niveau régional et mettre de la cohérence entre dépenses et offre.

Claude Evin, ancien ministre de la santé, affirme le consensus pour la réforme du pilotage. Il rappelle que les programmes tant de Jacques Chirac que de Lionel Jospin comportaient la régionalisation. Il s’agit d’un débat sur l’articulation entre l’Etat et l’Assurance maladie, sur le secteur médico-social et sur la permanence des soins et son pilotage. L’organisation du pilotage doit être selon lui nationale. L’impact sera sur l’offre ambulatoire et l’hôpital et le comité économique des produits de santé. La vision est globale et c’est la gestion du risque qui en est au cœur. Il existe donc une fonction de contrôle sur la consommation et les acteurs, sur la répartition des ressources et sur l’organisation territoriale de l’offre. La négociation conventionnelle s’effectue avec le directeur de l’UNCAM nommé en Conseil des ministres.

Frédéric Van Roekengheim, directeur de l’UNCAM, est favorable au fait que l’UNCAM garde la gestion du risque. Il réaffirme que même si le système de soins français est envié, les tensions économiques sont fortes. La France demande de mieux gérer. Il reproche le trop grand nombre d’acteurs et le manque de responsables. Il souligne qu’il ne veut pas tout centraliser pour avancer plus vite. Soigner mieux en dépensant mieux. La question qu’il pose est celle de la régionalisation et de ses acteurs. Il affirme que la politique publique est menée par l’Etat. Il nous rappelle qu’un pouvoir de blocage existe pour le directeur de l’UNCAM qui ne peut pas conclure d’avenant conventionnel s’il n’y est pas autorisé. Il n’existe aucune compétition entre l’Etat et l’UNCAM. Il reste favorable à l’augmentation de 50 à 80% de génériques permettant un gain de 350 million d’euros et pour cela, les relations avec les pharmaciens d’officine. Il souhaite une coordination jusqu’au niveau local.

Annie Podeur, directrice de la DHOS, commence en présentant les ARS comme étant au service de la santé, et en souhaitant que l’offre de soins soit mieux répartie. Pour elle, le parcours de santé, la prévention et l’éducation permettent des soins au meilleur coût. Elle met un point d’honneur au caractère universel et solidaire de la santé ; à la régulation et à l’organisation. Quand on pilote l’offre, on participe à l’offre de soins. Elle expose les deux modes de régulation : entre l’Etat et les régions et sa mise en œuvre. Elle émet la volonté d’alléger les normes et prend l’exemple des vaccinations grippales par les infirmières. Elle pose le principe d’une définition nationale pour garantir l’équité mais avec la nécessité de marges pour les régions avec des leviers financiers différents. Pour elle, l’hôpital représente le problème d’offre de soins de premiers recours. Il existe encore des conflits entre la permanence des soins et la limite des acteurs. Elle pose enfin la question de l’unification à laquelle elle répond par l’approche globale et le privilège de l’ambulatoire dans les soins de premier recours.

La parole est donné ensuite aux représentants professionnels. Michel Chassang, pour la CSMF, pose 5 principes : tout le monde est d’accord sur l’utilité d’une coordination régionale, niveau pertinent pour la permanence des soins, de la maîtrise médicalisée et de la tarification à l’activité (T2A) ; la déconcentration ne signifie pas l’arrêt de pérennisation et le niveau régional doit permettre une coordination nationale ; s’il y a un pilote, il faut savoir qui et ses moyens d’action ; l’attachement au système conventionnel national et collectif, son acceptation à l’adaptation dans les régions mais son refus de convention régionale ; la place des professionnels de santé. Il termine en soulignant que l’ARS ne va pas tout résoudre et que la réforme tant de l’hôpital et du financement est indispensable. Pour MG France, Martial Olivier-Koehert affirme la nécessité des réformes, la non satisfaction des médecins, la difficulté des décisions à prendre. Pour lui, le politique donne son mot et la régulation représente l’acte de prestation organisé.

Jean Parot, président de l’Ordre national des pharmaciens, souligne son rôle d’acteur de proximité et la prise en compte sur une zone géographique donnée. Il préfère l’appellation de bassin de population de 10 000 habitants et réaffirme les zones déficitaires en pharmaciens d’officines en Bretagne et dans le Nord. Il conclut sur la place des pharmaciens dans cette nouvelle organisation des soins.

La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin, conclut cette conférence inaugurale avant l’inauguration officielle du salon. Elle résume la politique de santé pour 2008, à l’aube d’une grande réforme qui doit voir naître une meilleure efficacité et une liaison plus forte entre prévention et soin. Elle émet le souhait d’un décloisonnement entre les soins de ville et l’hôpital et la transition démographique, via le vieillissement des professionnels de santé. Elle lance donc pour mot d’ordre l’efficience du système de santé avec la volonté d’une meilleure qualité à un meilleur coût partout sur le territoire. Elle révèle le déficit de l’assurance maladie à un peu moins de 5 milliards et la prolongation des efforts. Elle souhaite tout mettre en œuvre pour les besoins de santé de demain. Elle indique la réforme structurelle et historique via la fédération des compétences. Les réponses aux demandes de soins doivent être les mieux adaptées aux particularités locales et ce projet sera soumis à la représentation nationale à l’automne. L’hôpital et la régionalisation des soins de premiers recours permettent pour la ministre de repenser la gouvernance et les ARS fédèrent sur un niveau pertinent, le niveau régional. Les soins de premiers recours sont la porte d’entrée dans le système de santé et en cela, le ministère soutient 100 projets de maisons et/ou pôles de santé. Elle espère une gestion plus rigoureuse de l’hôpital et un pilotage médico-économique. Elle termine en réaffirmant que le système conventionnel national ne sera pas remis en cause et que la simplification passe par l’interlocuteur unique qui sera l’ARS.