Radioactivité - Hôpital Jean Monnet Epinal: des fautes

Des défaillances à répétition, à l'origine d'un accident de radiothérapie à l'hôpital d'Epinal, ont été mises en lumière par un rapport accablant de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), après la mort de quatre patients surdosés et les séquelles subies par 19 autres. Il s'agit de l'accident le plus grave de ce type jamais survenu en France. (voir l'article précédent sur cet accident)

Mauvaise formation des opérateurs, logiciel fourni avec seulement un mode d'emploi en anglais, information déficiente et prise en charge médicale tardive des victimes figurent parmi les points noirs du rapport de l'Igas réalisé conjointement avec l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN).

Le ministre de la Santé Xavier Bertrand a aussitôt réagi en annonçant des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et la suspension "à titre conservatoire des deux radiothérapeutes et du radio-physicien" du centre hospitalier.
Résumant le rapport, il a souligné que des défaillances "humaines, techniques et d'organisation" ont abouti à la surirradiation de 23 patients traités à l'hôpital d'Epinal entre mai 2004 et août 2005 pour des cancers de la prostate.

Quatre décès ont été enregistrés parmi les 23 patients surdosés dont trois sont "directement ou indirectement imputables à l'accident", selon le bilan révisé à la hausse fourni par M. Bertrand.
Le bilan précédant faisait état d'un décès, de 13 blessés imputables à l'accident et de trois morts sans lien direct.
Dix patients présentent aujourd'hui des complications sévères et neuf une "atteinte modérée" de leur état, selon le rapport Igas-ASN.

Le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine, Antoine Perrin, a indiqué que la responsabilité des manipulateurs en radiothérapie de l'hôpital d'Epinal n'était pas en cause.
"Le problème ne vient ni des manipulateurs ni du logiciel, mais de l'interprétation et de la transmission du logiciel", a-t-il expliqué lors d'une conférence de presse à Epinal, précisant que le logiciel anglais, "sans mode d'emploi en français", avait été mal transmis par le radiophysicien aux manipulateurs.
Quant au processus d'information des patients, il n'a été enclenché que très tardivement et n'a été conclu qu'à l'automne 2006, alors que l'accident était connu depuis l'été 2005, privant les victimes "de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques qu'elles étaient en droit d'attendre", selon le ministre de la Santé.

Quatorze personnes ont à ce jour déposé plainte à la suite de l'accident auprès du procureur d'Epinal Bernard Marchal. Quatre plaintes ont été déposées pour homicide involontaire par les familles de personnes décédées tandis que dix victimes ont porté plainte pour blessures involontaires. Deux de ces plaintes concernent des femmes, dont l'une est morte après avoir été traitée pour un cancer du sein. Tous les plaignants encore en vie estiment présenter des complications invalidantes mais n'ont pas tous été surirradiés, a toutefois précisé le directeur de l'ARH-Lorraine.

Quelque 180.000 patients sont traités chaque année en France par radiothérapie, soit 60% des malades d'un cancer. Un cancéreux sur deux décède de sa maladie.

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