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18 questions entre alimentation, logement, transport et  consommation
L'empreinte écologique moyenne d'un Français est de 56 400 m²/an. Et vous?
16 juin 2010 3 16 /06 /juin /2010 05:54

La loi HPST fut publiée le 23 juillet 2009.

Dans la salle Médicis, le débat est ouvert à 14h30 par Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales qui souligne que « La loi HPST est importante en raison des sujets abordés » et a « souhaité faire, un an après, un premier bilan de ce texte emblématique ».

Alain Milon, rapporteur de la loi HPST rappelle l'adoption de la loi au Sénat le 24 janvier 2009. Il regrette le fait de ne pas connaître les décrets d'application avant leur publication. Soulignant la coopération entre pouvoir médical et administratif, il rappelle le rôle du conseil de surveillance avec élus et personnalités qualifiées et interroge sur la mise en place des groupements d'établissements. Il souligne que « seuls 10% des diplômés choisissent la spécialité de médecine générale » et que, médecins de premier recours, ils ne le furent pas pour l'épisode d'apparition de la grippe.

Alain Vasselle, rapporteur général pour la commission des affaires sociales, félicite la publication des textes relatifs aux ARS mais demande une transmission plus en amont au Sénat sans formalisme. Il salue le travail de Jean-Pierre Fourcade qui pilote le comité de suivi de la loi sur la partie hôpital. Il déclare que «le dépassement de la part d'Ondam consacrée à l'hôpital s'établit à 620 millions pour 2009 et une même tendance pour 2010 ». Pour envisager une réduction à 250 millions, il se demande « d'où viennent les dépassements, du nombre de séjours ou d'une optimisation de l'utilisation de la T2A(Tarification à l'activité)». Il regrette l'absence de comptabilité analytique, que « La Cour des comptes en a fait une priorité pour expliquer des écarts de coûts allant de  1 à 10 entre établissements ». Enfin, c'est « désormais l'ARS qui exercera l'autorité sur la répartition des moyens entre établissements ».

Reprenant le constat dressé par le préfet Ritter, président de l'ANAP, d' « un problème de compétence et un manque de volonté en faveur de la performance », il indique que « une meilleure facturation, par exemple, peut avoir une incidence de 10 % sur les recettes. »

Face à la ministre, il demande pourquoi même si « La chirurgie ambulatoire a fait de vifs progrès », seuls 50% des patients sont pris en charge sous ce mode alors qu'ils pourraient être 85% ( cas de la Belgique et de l'Italie) et également la date de pleine efficacité des ARS. Il réaffirme son « attachement au triptyque: Convergence, transparence, concurrence » qui permet, selon lui, « qu'on parviendra au meilleur soin au meilleur coût. »


Plusieurs personnes prennent ensuite la parole.

François Autain, félicite la publication le 20 mai du décret sur les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) mais dénonce, notamment pour l'AP-HP, la suppression de 600 postes et les pouvoirs des « superpréfets de la santé » des ARS. Il rappelle à la ministre le rappel du conseil constitutionnel sur l' « autorité de tutelle [qui] devra veiller à la coordination des services pour assurer le service public ». Il s'inquiète sur la future procédure déclarative qui remplacerait la procédure d'autorisation des centres de santé actuellement en vigueur et sur la nomination « des non-fonctionnaires à la direction d'établissements publics » avec encore une fois la réserve émise par le Conseil constitutionnel « en posant un maximum de 10 % du nombre de postes concernés en encadrant de garanties ces nominations ». Enfin, si, selon lui, « 85% des salariés sont opposés au recours aux contractuels », il dénonce les directoires et la transformation des « conseils d'administration devenus conseils de surveillance »

Jacky Le Menn questionne la ministre sur la volonté d'équilibre financier en 2012 de tous les établissements hospitaliers qui devrait, pour lui, accompagner « plus d'efficience économique sans dégrader les soins aux malades, ni les conditions de travail à l'hôpital ». Il interroge également sur la notion de « délégation de signature du directeur aux autres membres du directoire, mais cela ne vaut pas délégation de pouvoir », sur la régulation de l'ONDAM par les ARS et sur l'issue de la mission Briet sur les urgences. Il dénonce que « les créations de communautés hospitalières de territoire semblent se réaliser au bénéfice des établissements les plus importants » alors que « Les établissements privés, quant à eux, attendent plus un retour sur investissement qu'un bon aménagement du territoire et qu'une offre de soins accessible aux plus pauvres» et le climat assez vif entre l'hospitalisation privée et publique empêchant le développement des GCS

Gilbert Barbier commence par le rappel que « La France est le pays du monde qui a le plus grand nombre d'établissements de santé, au regard de la population » et malgré cela, «les patients informés préfèrent se faire soigner dans les hôpitaux plus grands, quitte à ce qu'ils soient plus éloignés. Les hôpitaux de proximité servent surtout aux plus démunis ». Pour lui, le danger est le taux de vacance important dans le secteur public dans certaines spécialités du fait d'un attrait vers le secteur privé.

La question qu'il pose est celle de l'attractivité des praticiens vers le secteur public et l'adhésion du personnel pour la modernisation.

Jean-Louis Masson demande la transformation des CHR en CHU.

Jean-Marie Vanlerenberghe fait un constat amer d'un désintérêt actuel des maires pour les hôpitaux de leur ville et une diminution flagrante des médecins généralistes (passant pour son département de 1400 à une hypothèse de 600)

Gérard Deriot se demande le niveau d'application de la loi ainsi que des ARS et critique l'absence de clarté des conditions de fonctionnement des GCS et demande quels indicateurs de performance seront utilisés et publiés. Il souhaite que les enveloppes IGAC ne servent pas à surmonter les problèmes possibles de la T2A. Il regrette le report de six ans de la convergence public-privé et l'endettement suscité par le volet immobilier du plan Hôpital 2007. Il demande également où en est le développement du DMP.

Yves Daudigny souligne qu' «il faudra plus de 150 textes d'application avec des dizaines d'ordonnances» et dénonce que «Le service public hospitalier a désormais disparu du code de la santé publique » tout comme le fait qu'«un décret d'application n'a pas été jugé conforme à la loi ». Il critique le terme d'orientation et non plus d'admission à justifier lorsqu'une clinique ne peut ou ne veut prendre en charge un patient tout comme l'absence de testing. Il attend « les décrets relatifs aux établissements médico-sociaux »

Jean-Louis Lorrain rappelle comme l'orateur précédent les relations entre l'ARS et les services déconcentrés de l'Etat (région, départements, collectivités locales) avec un intérêt des agences d'évaluation des politiques de santé et d'appui à la performance dans leurs bonnes relations. Il demande une spécificité pour la psychiatrie et s'interroge sur les liens entre dossier médical personnel et d'urgence.

Renée Nicoux reste opposée à une «logique de rentabilité de cette loi, qui participe à la désertification des territoires ruraux au profit des grands centres de soins » et dénonce la fermeture d'un centre de radiologie cancéreuse (Guéret) rénové en 2007et imposant donc à 300 patients déjà traités un déplacement. Même si la modernisation du centre de Guéret avait coûté 3 millions, ce sont des moyens de transport et des hôtels à la disposition des patients qui seront payés par la sécurité sociale pour se rendre dans un centre avec une grande sécurité des soins.

Bruno Gilles est triste que la majeure partie des textes règlementaires de la loi HPST n'ont pas encore été publiés. Il prend l'exemple qu' « Un médecin qui serait président d'université ne pourrait siéger au conseil de surveillance d'un CHU » et considère que cela  « est injuste » et critique le décret sur la CME (décret 2010-439)

Jacques Blanc commence par «  les relations [des médecins] avec les directeurs d'établissement et le corps médical. On ne peut faire de médecine ni de prévention sans les médecins. ». Il demande un lien entre les ARS et les élus. Sur le maillage territorial des établissements de santé, il demande un rééquilibrage du numérus clausus en fonction du déficit des médecins. « A Mende, il faut dix-neuf médecins pour un service d'urgence : pourquoi avoir diminué le nombre de places d'étudiants en médecine à Montpellier et à Nîmes, tandis qu'en Lozère nous manquons de médecins ? […] il faut former plus de médecins. »


La ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin, déclare que « Sur un texte aussi important, qui se mettra complètement en place sur des années, voire une décennie, nous devons nous donner des rendez-vous réguliers. Un an après, les grandes mesures de la loi HPST sont en place. [...] avec quelque 200 décrets attachés et de nombreux arrêtés » et « Près de 140 textes, dont huit ordonnances, ont été pris ; tous les autres sont rédigés et sont soit en cours de publication, soit au Conseil d'État -qui a apporté une exceptionnelle contribution ». Elle souligne « l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap) qui mène depuis plusieurs mois déjà un travail de formation et d'accompagnement des projets. » et « Le déficit global des hôpitaux passé de 570 millions en 2008 à 512 millions en 2009, et j'espère encore une amélioration cette année. Sur 31 CHU, sept sont à l'équilibre. » Elle évoque également les normes en radiothérapie avec l'Autorité de sécurité nucléaire et l'Institut national du cancer, suite aux dysfonctionnements d'Epinal et Toulouse où désormais un seuil d'unité est de 600 patients, deux appareils et deux radiothérapeutes. Elle doute des conflits entre présidents de CME et directeurs et réaffirme le but commun de « la réforme responsabilise les chefs de pôle, via des contrats négociés avec les directoires » et « Le conseil de surveillance jouera un rôle essentiel, il est ouvert aux élus et à la société civile». Sur les maires et leurs hôpitaux, elle clarifie la situation en en doutant pas qu'ils seront élus et donc impliqués.

Sur les coopérations entre établissements de santé, elle insiste sur « l'objectif des CHT [qui] est de permettre aux établissements publics de taille moyenne de développer des stratégies territoriales communes avec d'autres autour de projets partagés » avec un décret concernant leurs instances qui sera publié en juillet. Pour la ministre, « les GCS sont le mode privilégié de coopération : le décret clarifie les responsabilités ». La ministre ne s'inquiète pas de la transformation possible des GCS, s'ils possèdent une autorisation d'activité de soins, en établissements publics de santé. L'inscription dans la loi des missions de service public est importante et permet d'agir en cas de carence.

Elle insiste sur la procédure de nomination des directeurs qui est claire et transparente ; ils seront nommés après appel à candidature, comité de sélection et désignation, selon les cas, par l'ARS ou le centre national de gestion.

Elle déclare que pour une meilleure connaissance de la loi, un vadémécum sera distribué en juillet au personnel hospitalier puis aux médecins libéraux et au secteur médicosocial.

Les directeurs d'ARS devront rendre des comptes.

Sur la démographie médicale, elle se dit impuissante sur le tropisme maritime malgré des numerus clausus en augmentation partout.

Les ARS seront l'interlocuteur unique des médecins pour l'accompagnement et le financement de leurs projets. Elles sont prêtes à financer 250 maisons de santé avant la fin du mandat du Président de la République, comme celui-ci s'y est engagé. Les volets ambulatoires des Sros seront concertés avec les élus locaux et les médecins libéraux.

Le pari de l'année 2010 comme année du lancement du DMP sera tenu selon la ministre, tout comme la répartition plus juste de l'offre de soins et la protection de l'offre de proximité.

Sur le volet de la santé publique, la généralisation de l'interdiction de vente d'alcool et de tabac aux mineurs sont des aspects laissés sous silence tout comme l'éducation à la santé.

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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Olivier SIGMAN 18/06/2010 20:02



Les maires ne se désintéressent pas tant que cela des établissements de santé. Pour preuve, 2 maires sont déjà élus présidents de conseils de surveillance d'hôpitaux (Martine Aubry pour le CHRU
de Lille et Alain Claeys pour le CHU de Poitiers)



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