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18 questions entre alimentation, logement, transport et  consommation
L'empreinte écologique moyenne d'un Français est de 56 400 m²/an. Et vous?
7 octobre 2010 4 07 /10 /octobre /2010 21:55

La Cour des comptes vient de rendre un rapport public thématique intitulé Médecins et hôpitaux des armées.

 

Rappelant la création de l’institution des Invalides (1670), des écoles de santé navale (en 1689 par Colbert) ou encore de la pharmacie centrale des armées en 1708, la Cour met à l'honneur de grands noms de la médecine militaire (Ambroise Paré, le baron Percy, Alphonse Laveran et sa découverte du paludisme). La Cour détaille sa tutelle (depuis 1970, sous l'autorité directe du chef d'état-major des armées) et ses missions (soins, aptitude, prévention et prophylaxie, expertise) pour permettre de soigner les blessés au plus près et au plus vite.

La France est le seul pays de l'OTAN à pouvoir assurer les 4 niveaux (rôles) de structures médicales (poste de secours aux unités déployées, antenne chirurgicale, hôpital militaire de campagne et hôpital en métropole)

La Cour rappelle des éléments chiffrés importants: 9 hôpitaux d'instruction des armées (HIA) contenant 55% des effectifs totaux du SSA mais une activité civile à plus de 90% avec 2.700 lits et 560.000 journées d’hospitalisation, 4 écoles (Lyon, Bordeaux, Val-de-Grâce pour les médecins et Toulon pour le personnel paramédical), 1 institut de recherche biomédicale, 5 centres de ravitaillement, 15000 personnes (dont 6000 civils) dont 1897 médecins et 4554 infirmiers pour soigner 10.000 hommes sur le territoire national, 5.000 hommes dans des opérations d’évacuation et 30.000 hommes projetés à distance du territoire métropolitain, 2 rapatriements sanitaires chaque jour et une évacuation médicale par semaine.

La Cour note, avec la RGPP, que dans les unités, avec 286 services médicaux, le nombre de médecins peut être réduit à 700 et celui des infirmiers à 970 grâce à une réorganisation du soutien sanitaire (en lieu et place des 821 et 1215, tout en pouvant toujours faire face sans tension aux besoins des armées).

La Cour pointe également la féminisation du SSA avec 60% des personnels paramédicaux et 17% des médecins.

Sur les réservistes, leur activité est équivalente à 280 emplois temps plein (ETP), soit 1,7 % des effectifs. Ils ont effectué 6,5 % des journées OPEX-médecin et 50 % des journées OPEX-dentiste. Si plus d'un quart des réservistes sont d'anciens praticiens du SSA, la Cour demande que ce pourcentage soit augmenté et en adéquation avec leurs autres obligations. La moitié d'une promotion de médecins militaires part en retraite après 25 ans d'active.

Sur la formation, la Cour alerte sur la dégradation de la sélection des bacheliers, actuellement d'un bachelier sur 10 contre 1 sur 15 et la diminution de la réussite en fin de première année, actuellement à 54% (contre 16% dans la société civile mais 68% en 2000) et cinquante radiations par an, faute de véritable vocation militaire des candidats. En échange de leur formation payé et des soldes qu'ils reçoivent pendant leur scolarité, les médecins doivent servir 16 ans et les infirmiers 8. La Cour est sévère sur les difficultés de remboursement pour les élèves démissionnaires, également sur le sur-encadrement, coûtant 42000 euros par an et par élève. Le regroupement à Lyon – et la fermeture de l'école de Bordeaux – devrait pour la Cour permettre rapidement une diminution des coûts de formation d'un tiers. La Cour est sévère sur le maintien de l'école de Toulon et son non-transfert à Lyon, tout comme sur la faible part des formations militaires dispensées (seulement 4% du cursus).

La Cour préconise un plus grand recrutement des « commissionnés », médecins recrutés sous contrat, évitant de payer neuf années d'étude tout en ne sous-estimant pas que ces derniers ne sont en général pas assez expérimentés.

La Cour des comptes prend également un air désolé face à l'absence d'indicateur d'évacuation des soldats blessés vers un hôpital de campagne ou la métropole, en regard des normes de l'OTAN. La cour reproche qu'un trop grand nombre de personnel ne parte pas en opérations extérieures. Elle regrette également qu'avant 2002, seul un Falcon de la flotte présidentielle permettait les transports de blessés, et que, depuis, un seul des deux kits MORPHEE (Module de réanimation pour patient à haute élongation d’évacuation) permettant de médicaliser un KC135 ne soit mis en place. En Allemagne, ce sont 4 Airbus dont un équipé en permanence qui sont mis à disposition pour ce transport. Dans les OPEX, 5% des interventions médicales sont réalisées sur des militaires et dans la population civile,à 25% sur des enfants. Dans ce cadre, la Cour demande une plus grande implication des équipes médico-chirurgicales militaires françaises au profit des populations locales. La Cour des comptes revient également sur les participations financières de l'hôpital Bouffard de Djibouti par la République pour les soins délivrées à la population locale.

Sur la médecine d'unité, la Cour note que Le suivi de l’activité des services médicaux a été jusqu’à présent

très médiocre. Les médecins effectuent seulement 6 à 7 consultations médicales (soins

et expertise) par jour, qui occupent entre la moitié et les deux tiers de son temps de travail quand les dentistes en font 10 et les vétérinaires 5. La Cour est furieuse de voir actuellement tous les militaires et leurs ayants droit soignés totalement gratuitement, alors que près des trois quarts des consultations n’ont aucun lien avec le service.

Pour les hôpitaux militaires (2% de la capacité d'hospitalisation), la Cour est surprise que la psychiatrie ne figure pas, tout comme les soins de suite, au contrat opérationnel. Elle relève également que le nombre d'équipes chirurgicales n'est pas suffisant dans ces hôpitaux par rapport au schéma national d’organisation des soins du service de santé de 2008. Pour 2015, ce schéma est plus proche de la réalité du terrain et des équipes chirurgicales existantes et nécessaires grâce à l'appui des réservistes et structures civiles. Le constat est flagrant sur le fait que seuls 5,4% des soins sont liés aux armées car 88% des militaires se font soigner dans des structures civiles souvent dus à la proximité. C'est avec la fin de la conscription que de nombreux HIA ont fermés et se sont ouverts à une patientèle civile. Les HIA ont également réduit leur nombre de lits plutôt que de fermer l'un d'eux. La vétusté des matériels médicaux est très importante dans les HIA (75%) même si si tous sont parmi les 500 meilleurs hôpitaux. Cependant, au vu d'un faible nombre de spécialités, aucun ne figure dans les 50 meilleurs hôpitaux. Si au moins 11 spécialités sont présentes partout, les médecins militaires exercent au total 26 spécialités. Psychiatrie, gastro-entérologie, oncologie, cardiologie, médecine interne, radiologie, biologie et médecine d'urgence sont présentes partout; d'autres spécialités peu nombreuses comme endocrinologues, hématologues, rhumatologues, néphrologues, pédiatres, radiothérapeutes, anatomopathologistes mais aussi médecines de plongée et d’aéronautique.

Les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) et d'urgence ne font que très peu mentions des installations militaires de soins hormis pour les services de traitement de brûlés. La Cour des comptes s'effraie de l'absence de relation entre la DCSSA et les ARS notamment pour les projets de rénovation et d'installations d'équipement lourds d'imagerie (TEP). La Cour recommande donc que la stratégie médicale soit arrêtée conjointement. De même, le faible taux d'occupation des lits (52%) ne permet pas pour la Cour des comptes de garder un haut niveau de technicité des médecins, comme l'indicateur de seulement 2,4 actes chirurgicaux par jour, constatant une large sous-utilisation des blocs chirurgicaux. La Cour des comptes demande également un meilleur développement de la chirurgie ambulatoire qui ne représente que 0,2% de celle de la France entière.

La Cour des comptes relève enfin que le déficit des HIA est abyssal avec -281,3 millions d'euros (équivalent au déficit cumulé de l'AP-HP, HCL et AP-HM), soit 53% des produits; un plan de redressement est pourtant prévu dès lors que le déficit atteint 2%. Ce montant aurait permis l’acquisition de six hélicoptères de manoeuvre EC 725 Caracal (45 millions d’euros pièce) ou de quatre avions de transport tactique C130 (environ 70 millions d’euros pièce). Le plus vertueux est l'HIA Percy avait un taux de déficit de 38,8% des produits. La Cour des comptes souligne que les taux des charges sociales sont de 67% dans les HIA au lieu de 36% dans les établissements publics de santé et également une proportion presque double de personnel administratif par rapport à la moyenne civile dans les HIA. Par conséquent, la Cour des comptes demande au service de santé de mettre en oeuvre une nouvelle trajectoire financière afin de garantir le retour à l’équilibre des hôpitaux militaires dans les meilleurs délais, revient sur le fait que les chefs d’établissement sont en outre des médecins, trop peu formés à la gestion hospitalière et que les HIA n'ont pas la personnalité morale.

 

Partant, la Cour formule les 14 recommandations suivantes:

Optimiser la formation des praticiens des armées

1. Mieux intégrer dans la scolarité des praticiens les besoins spécifiquement militaires du soutien santé des forces ;

2. Réduire le coût de la formation en limitant le personnel d’encadrement des écoles du service de santé ;

3. S’assurer du remboursement effectif des frais dus par les élèves ou militaires qui démissionnent avant l’achèvement de leurs obligations de service.

Améliorer le soutien santé en opérations extérieures

4. Poursuivre l’adaptation du soutien santé aux nouvelles conditions d’emploi des forces (formation militaire, équipement, psychiatrie) ;

5. Accroître la coopération avec les alliés dans le cadre des engagements en coalition ;

6. Rendre compte des délais d’évacuation des blessés en opérations extérieures ;

7. Ouvrir plus largement les dispositifs du service de santé aux populations civiles locales afin de garantir une activité suffisante aux praticiens militaires et développer une démarche de coopération civilo-militaire ;

Recentrer les médecins d’unité sur la préparation opérationnelle

8. Recentrer l’activité des médecins d’unité sur leur métier opérationnel, afin de disposer de praticiens moins nombreux mais davantage concentrés sur la pratique de la médecine militaire et d’urgence ;

9. Mutualiser les médecins d’unité au sein des bases de défense afin d’accroître leur activité médicale ;

10. Facturer aux militaires et à leurs ayants droit les consultations et les soins pour des raisons ne relevant pas du service ;

Adosser l’emploi des compétences hospitalières sur le dispositif civil de santé

11. Fixer l’objectif de retour à l’équilibre des comptes d’exploitation des hôpitaux d’instruction des armée, déterminer le calendrier pour y parvenir, et en élaborer les modalités avec le dispositif civil de santé ;

12. Rechercher systématiquement une concertation avec les agences régionales de santé pour la définition des spécialités offertes par les hôpitaux militaires ;

13. Organiser une mutualisation des infrastructures et des équipements avec les établissements publics de santé ;

14. Déconcentrer et professionnaliser la gestion hospitalière avec l’appui local des agences régionales de santé et celui de l’école des hautes études en santé publique.

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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jean 10/10/2010 22:44


Il faut lire tout le rapport, y compris la réponse du ministère de la défense en fin du document. Parmi les 14 propositions, nombreuses sont déjà en route.


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