Après la loi HPST, une proposition de loi vient d'être déposée qui traite des fondations hospitalières, contrat d'engagement de service public, réserve sanitaire, réseaux de santé, modernisation des établissements, contrat santé-solidarité aux médecins, compétence de l'ARS, Institution nationale des invalides. Des amendements devraient être déposés sur les services interdisciplinaires ambulatoires.
N° 65
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011
| Enregistré à la Présidence du Sénat le 26 octobre 2010 |
PROPOSITION DE LOI
modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires,
PRÉSENTÉE
Par M. Jean-Pierre FOURCADE,
Sénateur
(Envoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le Règlement.)
EXPOSÉ DES MOTIFS
Madame, Monsieur,
Monsieur Jean-Pierre Fourcade, sénateur, après les premiers travaux de la commission qu'il préside chargée d'assurer le suivi et l'évaluation de la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), a fait plusieurs constats qui le conduisent à modifier ou à compléter des dispositions de la loi. Ces mesures législatives visent à rendre la loi plus opérationnelle.
L'article 1er vise à compléter la base législative relative aux fondations hospitalières telle que figurant à l'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique (CSP) afin de satisfaire pleinement aux objectifs de recherche, de contrôle et de gouvernance décrits ci-dessous.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a créé les fondations hospitalières au travers de l'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique.
La création des fondations hospitalières poursuit trois objectifs :
1. promouvoir et favoriser la recherche médicale en France au travers des établissements publics de santé, notamment en favorisant le transfert de crédits privés vers la recherche publique ;
2. réduire et mieux contrôler les associations loi 1901 gravitant autour de la recherche publique au sein des établissements publics de santé ;
3. proposer aux établissements publics de santé un outil adapté et pertinent visant à leur permettre de concourir aux missions de service public en matière de recherche définies par la loi (L. 6112-1 du CSP).
La loi a laissé le soin à un décret en Conseil d'État de fixer, pour les fondations hospitalières, leurs règles générales de fonctionnement ainsi que diverses autres mesures d'application. Toutefois, le Conseil d'État a considéré que la rédaction de l'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique ne permettait pas aux fondations hospitalières de s'affranchir des règles applicables aux fondations reconnues d'utilité publiques (FRUP) à l'exception du champ d'application du décret. Aussi, en l'état, la rédaction des dispositions législatives afférentes aux fondations hospitalières posent les problèmes opérationnels suivants :
1. Mise en place d'une gouvernance inadaptée qui ne permet pas aux décideurs hospitaliers de conserver le contrôle de la recherche qui s'effectuerait au travers de leurs établissements : les créateurs perdent le contrôle et la gestion de la fondation créée (principe général du droit des FRUP) ;
2. Procédure de création inutilement complexe (acquisition de la personnalité morale et reconnaissance d'utilité publique accordée par décret en Conseil d'État sur le rapport du ministre chargé de la santé) ;
3. Outil juridique dépourvu de pertinence ou de valeur ajoutée dans le paysage des fondations déjà existantes ; les établissements opteraient soit pour des fondations moins complexes et moins lourdes à constituer, telles que les FCS, soit pour des FRUP stricto sensu.
L'article 2 vise à compléter le dispositif du contrat d'engagement de service public. En effet, la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a introduit le dispositif du contrat d'engagement de service public prévoyant une allocation aux étudiants ou aux médecins jusqu'à la fin de leurs études en contrepartie de l'engagement d'exercer en zone déficitaire médicalement.
Toutefois, certaines dispositions n'ont pas été prévues par la loi, à savoir :
- le remboursement par des allocations perçues au titre du contrat de service public pour les étudiants qui décideraient de se dégager de leurs obligations avant la fin de leurs études ;
- les modalités de recouvrement des sommes perçues au titre de ce contrat lorsque l'étudiant ou le médecin décide de se dégager de son obligation. Il est proposé que les caisses primaires d'assurance maladie soient chargées de recouvrer ces sommes,
- le fait que le précompte de la CSG soit réalisé par le Centre national de gestion (CNG) qui verse l'allocation mensuelle ;
- la dégressivité du montant de l'indemnité due par l'étudiant ou le médecin lorsqu'il a décidé de se dégager de ses obligations.
L'article 3 vise à prendre en compte que l'intervention de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 n'a pas permis de prendre en compte l'évolution du cadre d'emploi de la réserve sanitaire prévue à l'article L. 3231-1 du CSP et, notamment, la répartition des compétences entre le préfet et l'Agence régionale de santé (ARS) prévues à l'article L. 1435-1, l'assouplissement des modalités de détachement pour des actions de renforts. Il tire également les conséquences de la mise en oeuvre de la loi HPST sur diverses dispositions législatives relatives à la prévention et à la gestion des menaces sanitaires.
1. Une évolution du cadre d'emploi de la réserve sanitaire.
Les interventions internationales nécessitent la mobilisation de qualifications très spécifiques qui ne sont pas intégralement disponibles dans la réserve sanitaire. Il est donc nécessaire de donner la possibilité au ministre chargé de la santé de constituer des détachements ou équipes d'intervention en cas de besoin constituées de professionnels de santé volontaires prélevés dans les établissements de santé avec l'accord de leurs employeurs ( y compris en réponse aux demandes de concours émanant des ministères chargé de la crise au titre des articles L. 1142-1 et suivants du code de la défense).
Le recours à la réserve ne doit pas être limité à des situations de catastrophes définies à l'article L. 3134-1, mais étendu à d'autres cas de figure pour répondre localement à des tensions dans le système de soins, en permettant, notamment, le renfort des moyens de régulation ou de dispositifs saisonniers (médicalisation des maraudes, prévention « Canicule »...). Ceci permettrait aussi d'activer régulièrement le vivier de la réserve, ce qui contribuerait à la rendre plus attractive.
Cette possibilité, en donnant des marges de manoeuvre au niveau local, pourrait renvoyer la mise en place de renforts dans des établissements de santé davantage aux DG ARS qu'aux préfets.
Le caractère interministériel de l'arrêté sur lequel repose jusqu'à présent le recours à la réserve ne se justifie plus en dehors des périodes de crises multisectorielles et le ministre chargé de la santé doit pouvoir organiser la réponse dans son périmètre. Il apparaît nécessaire de bien articuler la réserve avec les autres dispositifs territoriaux de mobilisation en l'intégrant, notamment, dans les dispositions prévues dans les articles L. 3131-8 et L. 3131-9.
Par ailleurs, la gestion de la pandémie a souligné l'absence d'un « back office » administratif et financier mobilisable pour le règlement des réquisitions. L'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) pourrait jouer un rôle essentiel à ce niveau, en se voyant confier au titre du plan de mobilisation zonale une double mission : animer et gérer le volet réserve et assurer le « back office administratif et financier » des réquisitions effectuées en vertu des articles L. 3131-8 et L. 3131-9. La simplification du dispositif en lien avec l'EPRUS bénéficierait du déclassement au niveau réglementaire de certaines dispositions (chapitre III du titre III du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique).
2. Dispositions tirant les conséquences de la mise en oeuvre de la loi HPST.
Il s'agit en particulier :
· d'harmoniser les termes utilisés dans le titre III du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique pour indiquer les différents types d'urgence sanitaire (« menace sanitaire grave », « alerte épidémique », « situation sanitaire exceptionnelle »...) ;
· de supprimer le renvoi à des dispositions réglementaires pour définir les modalités d'examen périodique du Haut Conseil de la santé publique prévu à l'article L. 3131-2 ;
· de supprimer l'article L. 3131-6 dans la mesure où cette disposition est reprise dorénavant dans l'article L. 1411-11 ;
· de finaliser la transposition législative de la mise en oeuvre du Règlement sanitaire international (2005) en intégrant un article sur la responsabilité des coûts des mesures correctives prescrites à un moyen de transport et de mettre à jour l'actuel article L. 3116-5 du code de la santé publique jugé anticonstitutionnel par le Conseil d'État.
L'objectif de l'article 4 est de modifier la rédaction de l'article L. 162-45 du code de la sécurité sociale afin de redonner aux agences régionales de santé une autonomie quant aux décisions de financement attribuées au titre du Fond d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et d'éviter l'engorgement du Comité national de gestion (CNG) du FIQCS qui ne pourrait en aucun cas traiter l'ensemble des demandes de financement, notamment des réseaux de santé. La rédaction actuelle du code de la sécurité sociale ne permet pas une gestion souple et opérationnelle des crédits du FIQCS par les agences régionales de santé. Le comité national de gestion du FIQCS est, en effet, aujourd'hui systématiquement consulté sur l'attribution des crédits du FIQCS, y compris pour des montants très faibles. Il en résulte des délais de traitement disproportionnés au regard des enjeux.
L'article 5 vise à assouplir les conditions d'utilisation des parts régionales du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) en les rendant fongibles. Il s'agit de renforcer l'efficacité de l'action des agences régionales de santé (ARS) qui gèrent les parts régionales de ces fonds.
Cette mesure s'inspire des conclusions d'une mission conjointe de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) (juillet 2010) qui proposait de créer un fonds régional d'intervention (FRI) permettant une globalisation plus large à travers une fongibilité des crédits relatifs à l'organisation des soins.
Par ailleurs, sous certaines limites qui seront définies par décret, le présent article donne la possibilité aux ARS de financer directement à partir de la part régionale des crédits du FMESPP les projets de transformation hospitalière dans le cadre des contrats de performance lancés par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).
L'article 6 vise à modifier le contrat santé solidarité pour y préférer des mesures incitatives et négociées avec les professionnels. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, à travers l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, a offert au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) la possibilité de proposer un contrat santé-solidarité aux médecins exerçant en zone sur-dense, trois ans après l'élaboration du volet ambulatoire du schéma régional d'organisation des soins, en fonction de la satisfaction des besoins d'implantations de médecins de premier recours. Les médecins signataires de ce contrat s'engagent alors à exercer plusieurs demi-journées par mois dans une zone sous-dense. A défaut, ils sont tenus de s'acquitter d'une contribution forfaitaire annuelle.
Ainsi, le contrat santé-solidarité n'apporte pas de garanties pour une installation durable des professionnels dans les zones sous-denses. Il remet aussi en cause, dans les zones concernées, le principe de liberté d'installation alors même que le volet ambulatoire du Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), sur lequel il s'appuie, n'est pas un document opposable. Or, les représentants professionnels proposent d'instaurer, dès à présent, un contrat basé sur le volontariat. Cette piste doit être privilégiée dans un souci d'efficacité immédiate.
L'objet de l'article 7 est de supprimer l'obligation faite aux médecins de déclarer leurs absences programmées. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, à travers l'article L. 6315-1 du code de la santé publique, a introduit l'obligation pour les médecins libéraux de déclarer leurs absences programmées afin de garantir à la population la continuité des soins. Cette mesure apparait difficilement applicable en raison de l'impossibilité d'en contrôler l'exécution. Par ailleurs, dans un contexte de désaffection de la médecine libérale, il convient de redonner une capacité d'initiative aux médecins et de leur laisser assumer la responsabilité d'organiser la continuité des soins, dans un cadre volontaire et collectif. Le Conseil national de l'ordre des médecins a d'ailleurs pris l'initiative et invité les conseils départementaux de mettre en oeuvre un dispositif initié avec succès dans le département de Seine-Saint-Denis. Il s'agit de demander aux médecins libéraux d'informer le conseil de l'ordre :
- des périodes où ils seraient disponibles durant l'été ;
- des difficultés qu'ils connaitraient quant à la continuité des soins.
L'article 8 vise à remplacer l'obligation de délivrer gratuitement au patient une information écrite comprenant de manière dissociée le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, d'une part, et, d'autre part, le prix de toutes les prestations associées, par l'obligation de délivrer gratuitement au patient une information écrite comprenant de manière dissociée le coût de l'appareillage proposé, d'une part, et, d'autre part, le prix de toutes les prestations associées. Cette disposition répond aux demandes du collège des consommateurs du Conseil national de la consommation rendu en 2008, d'autant qu'il sera demandé aux professionnels de santé concernés de mettre à la disposition des patients des informations relatives à l'origine du dispositif médical dans la limite du droit européen.
Selon l'article 57 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte ou d'une prestation qui inclut la fourniture d'un dispositif médical, délivrer gratuitement au patient une information écrite comprenant de manière dissociée le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé d'une part et, d'autre part, le prix de toutes les prestations associées. Toutefois, il est apparu que les spécificités de fabrication des prothèses dentaires diffèrent d'un chirurgien dentiste à l'autre et ne permettent pas de standardiser ce devis, notamment en regard de l'obligation d'indiquer le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage.
De plus, cette mesure est facilement contournable dès lors que les chirurgiens dentistes ont la possibilité de constituer des sociétés intermédiaires qui achèteraient et leur revendraient les prothèses. Au total, l'application de cette mesure législative peut avoir un effet inverse à celui recherché en apportant aux patients une information complexe et peu standardisée. Enfin, par souci d'égalité de traitement entre professionnels de santé et d'égalité d'accès des patients à l'information, il est proposé que les obligations s'appliquant aux professionnels de santé d'exercice libéral soient étendues aux centres de santé et aux établissements de santé.
L'article 9 vise à donner les moyens au directeur général de l'agence régional de santé d'assurer la qualité des soins et la sécurité des patients comme des personnels en leur permettant de suspendre l'activité d'un centre santé ou de le fermer. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a modifié le régime d'autorisation des centres de santé. Désormais, leur ouverture est conditionnée à une simple déclaration à l'agence régionale de santé à laquelle est joint un projet de santé. Dans ces conditions, les directeurs généraux d'agence régionale de santé (DGARS) n'ont pas la possibilité de suspendre l'activité d'un centre, voire de le fermer, si la sécurité des patients ou des personnels étaient mis en danger.
L'objet de l'article 10 est de préciser que les dispositions de l'article L. 1111-8 qui dispose, dans son premier alinéa tel que modifié par l'article 21 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, que « l'hébergement de données, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée », ne s'appliquent qu'aux données personnelles constituées après son entrée en vigueur. L'obligation de recueil du consentement est en pratique difficilement applicable par les établissements pour les dossiers papier archivés des patients dont la sortie a été prononcée. Or, la rédaction actuelle de cette disposition législative ne permet pas de les dispenser de cette formalité.
L'objet de l'article 11 est de confier au directeur général de l'agence régionale de santé d'Île-de-France la fixation de la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides (INI).
En effet, dans sa rédaction actuelle, l'article L. 174-15-2 du code de la sécurité sociale dispose que le montant de la dotation annuelle de l'Institution nationale des invalides (INI) est fixé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cette dotation est motivée par le fait qu'en application de l'article L. 529 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, l'INI délivre aux assurés sociaux des soins relevant des missions des établissements de santé.
Or, cette compétence budgétaire exercée au niveau ministériel ne permet pas au directeur général de l'agence régionale de santé d'Île-de-France d'avoir une pleine capacité d'action pour intégrer l'activité de l'INI dans l'offre de soins régionale en lui allouant les ressources appropriées.
L'article 12 a un triple objet :
1° Simplifier le circuit de financement des groupes d'entraide mutuelle.
Jusqu'au 31 décembre 2010, le financement des groupes d'entraide mutuelle (GEM) est assuré par l'État, grâce à un fonds de concours de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) créé en 2006 dont le montant s'élève à ce jour à 24 millions d'euros. Le versement de la subvention aux GEM conventionnés était assuré jusqu'à la fin de l'année 2009 par les préfets de département [DDASS]. En 2010, il est assuré par les DDCS(PP).
Dans la mesure où les GEM ne constituent pas des établissements ou services médico-sociaux, la compétence les concernant n'a pas été automatiquement transférée aux ARS par la loi du 21 juillet 2009.
Pourtant, il apparaît opportun de simplifier ce circuit de financement, en transférant la responsabilité opérationnelle du dispositif des GEM aux ARS et en permettant à la CNSA de verser directement aux ARS la dotation GEM, sans passer par le mécanisme de fonds de concours au budget de l'État.
À l'occasion de cette simplification, le dispositif des GEM est conforté, puisqu'il est prévu l'établissement d'un cahier des charges les concernant, fixé par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées. Il est également précisé que le financement des GEM n'est pas supporté par l'assurance maladie mais par les recettes propres de la CNSA. Et pour éviter d'imposer à la CNSA un conventionnement avec chacune des 26 ARS, l'amendement prévoit d'inscrire dans la loi le principe d'une répartition des contributions de la CNSA fixée par simple décision du directeur.
2° Préciser le champ de compétence des ARS en matière de promotion de la formation.
Le texte issu de la loi du 21 juillet 2009 donne compétence aux ARS pour évaluer et promouvoir les formations des professionnels de santé. Il était nécessaire d'élargir cette compétence aux actions de promotion des professionnels de l'aide à domicile et des aidants familiaux qui interviennent auprès des personnes âgées dépendantes et handicapées, pour lesquelles elles reçoivent des financements issus de la section IV du budget de la CNSA.
3° Sécuriser le financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA).
La généralisation des « maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer » (MAIA) a été décidée à compter de 2011. Il s'agit d'assurer leur financement dans le cadre de la section I du budget de la CNSA, hors Objectif général de dépenses (OGD), sur la part des recettes propres de la Caisse. Cette imputation permet d'assurer le financement des MAIA quel que soit le statut juridique de son promoteur.
L'objet de l'article 13 est de mettre en cohérence, d'une part, le niveau territorial de recours précontentieux des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) avec les agences régionales de santé et, d'autre part, les possibilités de recours précontentieux entre l'évaluation du niveau de perte d'autonomie et des besoins en soins requis.
L'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les montants des éléments de tarification afférents aux soins des personnes accueillies dans les EPHAD sont modulés selon l'état de la personne accueillie au moyen de la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-2 et du référentiel définissant les caractéristiques de personnels relevant de soins de longue durée mentionné à l'article 46 III de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Or, en l'absence de modification corrélative de l'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles, la compétence en matière de validation des analyses transversales demeure juridiquement confiée, en application de la rédaction actuelle de cet article, aux médecins-conseils des organismes de l'assurance maladie.
Pourtant, les articles 118 et 129 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit le transfert de compétences médico-sociales aux agences régionales de santé et au contrôle médical de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions définies aux articles L. 1431-1 et 1431-2 du code la santé publique.
PROPOSITION DE LOI
Article 1er
L'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les statuts des fondations hospitalières sont approuvés par décret. » ;
2° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :
« Les fondateurs de la fondation hospitalière ont la majorité des sièges au conseil d'administration de la fondation et le directeur général de l'agence régionale de santé exerce un contrôle sur les fonds affectés à la fondation par le ou les établissements publics de santé. Un décret en conseil d'État détermine les modalités d'application du présent article. Il fixe les règles générales de création et de fonctionnement des fondations hospitalières en tenant compte de leur spécificité, ainsi que les modalités du contrôle du directeur général de l'agence régionale de santé sur ces fondations et les conditions dans lesquelles la dotation peut être affectée à l'activité de la fondation. »
Article 2
I. - L'avant-dernier alinéa de l'article L. 632-6 du code de l'éducation est ainsi modifié :
1° À la première phrase, après le mot : « médecins », sont insérés les mots : « ou étudiants » et les mots : « dont le montant égale les » sont remplacés par les mots : « dont le montant dégressif est au plus égal aux » ;
2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le recouvrement de cette indemnité est assuré, pour les médecins, par la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle le médecin exerce à titre principal et pour les étudiant par le Centre national de gestion. »
II. - Le 1er alinéa de l'article L. 136-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« La contribution portant sur l'allocation mentionnée à l'article L. 632-6 du code de l'éducation est précomptée par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière ; elle est recouvrée et contrôlée selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations du régime général de la sécurité sociale assises sur les rémunérations. »
Article 3
Le titre III du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
I. - Le chapitre Ier est ainsi modifié :
1° À la première phrase de l'article L. 3131-2, les mots : « selon les modalités définies par décret en Conseil d'État » sont supprimés ;
2° À la première phrase de l'article L. 3131-5, les mots : « ou d'alerte épidémique » sont supprimés ;
3° L'article L. 3131-6 est abrogé ;
4° À l'article L. 3131-10, les mots : « En cas de catastrophe sanitaire, notamment liée à une épidémie de grande ampleur, » sont supprimés, et les mots : « au risque » sont remplacés par les mots : « à une catastrophe, une urgence ou une menace sanitaire grave » ;
5° Le a) de l'article L. 3131-11 est ainsi rédigé :
« a) Le contenu du plan zonal de mobilisation des moyens pour faire face aux situations sanitaires exceptionnelles ; »
6° Au b) de l'article L. 3131-11, les mots : « de la zone de défense » sont remplacés par les mots : « du plan zonal de mobilisation ».
II. - Le chapitre II est ainsi modifié :
1° L'intitulé est ainsi rédigé : « Constitution et organisation de la réserve sanitaire »
2° L'article L. 3132-1 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « un corps de » sont remplacés par les mots : « une », et après les mots : « collectivités territoriales », sont insérés les mots : « , des agences régionales de santé, des établissements de santé » ;
b) La seconde phrase du même alinéa est supprimée ;
c) Les deuxième et troisième alinéas sont supprimés ;
d) À la première phrase du dernier alinéa, les mots : « d'intervention » sont remplacés par les mots : « sanitaire » ;
3° L'article L. 3132-3 est ainsi modifié :
a) Le 1° est ainsi rédigé :
« 1° Les catégories de personnes pouvant entrer dans la réserve sanitaire mentionnée à l'article L. 3132-1 » ;
b) Au 4°, les mots : « d'intervention et de renfort » sont remplacés par les mots : « sanitaire » ;
c) Au 5°, après les mots : « d'engagement », sont ajoutés les mots : « à servir dans la réserve ».
III. - Le chapitre III est ainsi modifié :
1° Les deux derniers alinéas de l'article L. 3133-1 sont supprimés ;
2° Le 5° de l'article L. 3133-7 est abrogé ;
IV. - Le chapitre IV est ainsi modifié :
1° L'article L. 3134-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 3134-1. - Il est fait appel à la réserve sanitaire par arrêté motivé des ministres chargés de la santé et de la sécurité civile.
« L'arrêté détermine la durée de mobilisation des réservistes ainsi que le département ou la zone de défense dans lequel ils sont affectés, ou l'autorité auprès de laquelle ils sont affectés dans le cas de missions internationales. »
2° L'article L. 3134-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 3134-2. - Le directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente procède à l'affectation des réservistes auprès des services de l'État ou auprès des personnes morales dont le concours est nécessaire à la lutte contre la menace ou la catastrophe considérée, notamment pour faire face aux situations d'urgence affectant le système sanitaire.
« Dans le cas d'un événement sanitaire mentionné au premier alinéa de l'article L. 1435-1 du code de la santé publique, le représentant de l'État dans le département, sur proposition du directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente, procède par arrêté à l'affectation des réservistes selon les modalités définies au premier alinéa. Cette affectation des réservistes peut être exercée, dans les mêmes conditions par le représentant de l'État dans la zone de défense si la situation sanitaire ou l'afflux de patients ou de victimes le justifient. » ;
3° Après l'article L. 3134-2, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. .... - Lorsque les ressources de la réserve sanitaire ne sont pas adaptées ou suffisantes pour constituer des équipes de professionnels de santé permettant de répondre à des situations de tension dans le système sanitaire ou aux sollicitations des ministères chargés de la crise au titre des articles L. 1142 et suivants du code de la défense, l'établissement public mentionné à l'article L. 3135-1 peut, à la demande du ministre chargé de la santé, passer avec un ou plusieurs établissements de santé des conventions de mise à disposition des professionnels de santé nécessaires.
« Ces professionnels de santé mis à disposition bénéficient des dispositions de l'article L. 3133-6. »
V. - Le chapitre V est ainsi modifié :
Au premier alinéa de l'article L. 3135-1, les mots : « Les modalités de mise en oeuvre et d'emploi de la réserve au plan territorial, sous l'autorité des représentants de l'État compétents, font l'objet d'un décret en Conseil d'État » sont supprimés.
Article 4
Le titre Ier du livre 1er de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le chapitre V est complété par un article ainsi rédigé :
« Art. L. .... - Les frais résultant de l'application des mesures sanitaires prescrites pour un moyen de transport en application de l'article L. 3115-1 sont à la charge de l'exploitant du moyen de transport concerné, et notamment les frais d'immobilisation. Si le moyen de transport est un navire, l'ensemble des frais est à la charge de l'armateur, du propriétaire ou de l'exploitant. »
2° À l'article L. 3116-5 du code de la santé publique, les mots : « des textes mentionnés à l'article L. 3115-1 » sont remplacés par les mots : « du règlement sanitaire international mentionné à l'article L. 3115-1 ».
Article 5
À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-45 du code de la sécurité sociale, les mots : « et les agences régionales de santé » sont remplacés par les mots : « ou les agences régionales de santé ».
Article 6
I. - L'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi modifié :
1° Après le III, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« .... - Le fonds peut prendre en charge, dans la limite et selon des modalités définies par décret, le coût des ressources de conseil, de pilotage et d'accompagnement de la mise en oeuvre des actions visant à améliorer la performance hospitalière. »
2° Après le V, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« V bis. - L'attribution des financements relatifs aux actions prévues au II, au III pour les dépenses d'investissements immobiliers dont le montant est inférieur à un seuil fixé par arrêté du ministre chargé de la santé et au III bis, est confiée aux agences régionales de santé dans des conditions fixées par décret. Ces financements peuvent être attribués sur une base pluriannuelle.
« Ces financements peuvent être affectés au financement des actions visées par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. »
II. - Après le 5° de l'article L. 1432-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés dans des conditions définies par décret. »
III. - Le VI de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les aides du fonds déconcentrées aux agences régionales de santé peuvent être affectées au financement des actions mentionnées au V bis. »
Article 7
L'article L. 1434-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le contrat santé solidarité est conforme à un contrat-type défini par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et par au moins une organisation représentative des médecins. »
2° Le quatrième alinéa est supprimé.
Article 8
La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 6315-1 du code de la santé publique est supprimée.
Article 9
Les deuxième à dernière phrases du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique sont remplacées par quatre phrases ainsi rédigées :
« Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical visé à l'article R. 5211-6 et que le professionnel figure sur une liste prévue par décret, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le coût de ce dispositif médical et des prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant, et le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné à l'alinéa suivant. Les infractions au présent alinéa sont constatées et poursuivies dans les conditions prévues pour les infractions aux décisions prises en application de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale et punies des mêmes peines. Les conditions d'application du présent alinéa sont déterminées par décret. »
Article 10
Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Ce décret prévoit les conditions selon lesquelles le directeur général de l'agence régionale de santé peut procéder à la suspension ou à la fermeture d'un centre de santé. »
Article 11
Pour l'application de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, le consentement exprès des personnes concernées est, à compter de la promulgation de la présente loi, réputé accordé pour ce qui concerne le transfert des données de santé à caractère personnel actuellement hébergées par les établissements publics de santé et par les établissements de santé privés.
Article 12
L'article L. 174-15-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Les dépenses d'hospitalisation des activités de soins de l'Institution nationale des invalides prises en compte dans l'objectif mentionné à l'article L. 174-1-1 sont financées sous la forme d'une dotation annuelle. Chaque année, le montant de cette dotation, qui présente un caractère limitatif, est fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé d'Île-de-France. Cette dotation est versée pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Les sommes versées à l'Institution nationale des invalides sont réparties entre les régimes d'assurance maladie selon les modalités définies au deuxième alinéa de l'article L. 174-2.
« Les dispositions de l'article L. 174-3 sont applicables à l'Institution nationale des invalides. »
Article 13
I. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Après l'article L. 113-2, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 113-2-1. - Les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée ou en perte d'autonomie, coordonnent leurs activités au sein de « maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer ».
« Les conditions de leur fonctionnement répondent à un cahier des charges approuvé par décret, qui fixe notamment les modalités selon lesquelles sont évalués les besoins ainsi que les méthodes mises en oeuvre pour assurer le suivi des personnes concernées. »
2° L'article L. 14-10-5 :
1° Au premier alinéa du I, après les mots : « mentionnés à l'article L. 314-3-1 » sont insérés les mots « ainsi qu'au financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer mentionnées à l'article L. 113-2-1 et des groupes d'entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 qui respectent un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées » ;
b) La première phrase du 1. du I est complétée par les mots : « , ainsi qu'aux groupes d'entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 » ;
c) Au b) du 1. du I, les mots : « et une contribution, par voie de fonds de concours créé par l'État en 2006, au financement des groupes d'entraide mutuelle mentionnés à l'article L.114-1-1. » sont remplacés par les mots : « et les contributions aux budgets des agences régionales de santé pour le financement des groupes d'entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3. » ;
d) Le b) du 1. du I est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie dans la limite du montant inscrit au budget de la section et imputées sur la fraction du produit des contributions visées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 affectées à la première sous-section de la présente section. »
e) La première phrase du 2. du I est complétée par les mots : « , ainsi qu'aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer mentionnées à l'article L. 113-2-1 » ;
f) Le b) du 2 du I est complété par les mots suivants : « et les contributions aux budgets des agences régionales de santé pour le financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des personnes malades d'Alzheimer mentionnées à l'article L. 113-2-1 » ;
g) Le b) du 2. du I est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie dans la limite du montant inscrit au budget de la section et imputées sur la fraction du produit des contributions visées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 affectées à la deuxième sous-section de la présente section. »
II. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
A. - Le 2° de l'article L. 1431-2 est ainsi modifié :
1° Le a) est ainsi rédigé :
« a) Elles contribuent à évaluer et à promouvoir les formations des professionnels de santé, des personnels qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ou dans les établissements mentionnés aux 1° et 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles une assistance dans les actes quotidiens de la vie ainsi que les formations des aidants et des accueillants familiaux mentionnés aux articles L. 441-1 et L. 444-1 du même code » ;
2° Le b) est complété par un membre de phrase ainsi rédigé :
« elles attribuent également les financements aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer mentionnées à l'article L. 113-2-1 du code de l'action sociale et des familles ainsi qu'aux groupes d'entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 du code précité et s'assurent du respect des cahiers des charges mentionnés respectivement à l'article L. 113-2-1 et au I de l'article L. 14-10-5 du même code. » ;
B. - Le 3° de l'article L. 1432-6 est complété par les mots : « ou les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ».
Article 14
Les deux derniers alinéas de l'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :
« L'évaluation de la perte d'autonomie des résidents de chaque établissement réalisée à l'aide de la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-2 est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un médecin de l'agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé.
« L'évaluation des besoins en soins requis des résidents de chaque établissement réalisée à l'aide du référentiel mentionné au III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin de l'agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé.
« Une commission régionale de coordination médicale dont la composition, les missions et les modalités d'organisation et de fonctionnement sont définies par un décret en Conseil d'État, détermine le classement définitif, en cas de désaccord entre les deux médecins mentionnés au quatrième alinéa du présent article et en cas de désaccord entre le médecin coordonnateur de l'établissement et le ou les médecins chargés du contrôle et de la validation du niveau de perte d'autonomie des résidents ou de leurs besoins en soins requis.
« Lorsqu'un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes conteste la répartition des résidents qu'il accueille selon les niveaux de perte d'autonomie ou des besoins en soins requis arrêtés dans les conditions mentionnées ci-dessus, il peut introduire un recours devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale mentionné à l'article L. 351-1. »
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