Comme indiqué précédemment et vous avez été nombreux à y répondre présent, voici le compte-rendu de la première journée de recherche en éthique qui s'est déroulé le 6 juin 2007 à l'HEGP.

L'ouverture a été faite dès 9h par Christian Hervé, Université Paris 5, et Emmanuel Hirsch Université Paris-Sud/11
A suivi la conférence inaugurale par Jean-Claude Ameisen, Président du Comité d’éthique de l’Inserm, membre du CCNE 
Le Code de Nuremberg a mis en place la notion de consentement libre et informé. L'Organisation Mondiale de la santé a aussi défini la santé. Médécins Sans Frontières ont mis en place le devoir d'ingérence. Les expériences menées sous le IIIème Reich ont montrées la remise en question de l'éthique avec la transgression du repsect du aux personnes.
Il a repris l'exemple du Fichier National Automatisé des Empreintes Génétiques (FNAEG) où l'opposition de prélèvement consitute une infraction pénale: le consentement est donc impossible.
Il a insisté sur la place centrale du consentement libre et informé dans l'acte de soins et dans le soulagement de la souffrance.
Selon lui, la santé vue par l'OMS ne reprend ni l'idée d'une normalité ni celle d'une pathologie. Elle ne peut pas se définir qu'avec des mesures. Il est possible de vivre en bonne santé avec un handicap. Etre semblable aux autres, est-ce être en bonne santé? Il ets nécessaire d'accompagner les différences, ne pas isoler la vulnérabilité dans des microcosmes (handicap mental dans des institutions, personnes en fin d eviedans des hôpitaux, ...) L'isolement ets un déni des droits civiques. La question reste celle de capacité des discerner. La démocratie d'Athènes ne donnait ce droit ni aux femmes ni aux esclaves ni aux étrangers. La mesure des données est celle de l'autonomie, de la responsabilité de la dignité et de la liberté; tout cela dans le regard de l'autre.
Le consentement est partie intégrante des droits de l'homme (comme il a été abordé à la dernière réunion du Comité International de Biéthique à Paris en novembre 2006) Il nous questionne sur ce qui nous paraît tellement évident, familier et commun que l'on ne s'y interroge plus.

A suivie des présentations de thèse dont voici pour certains les principaux points abordés. Ce n'est pas exhaustif.
10H-10H45 Elie Azria, Deuxième année de thèse au sein de la formation doctorale de Paris-Sud 11 présente Le risque. Une analyse de ses modes de définition et des procédures de son contrôle Directrice de thése : A. Debru
Il nous indique tout d'abord le changement de nature de la connaissance médicale. par des essais randomisé en double aveugle, elle devient connaissance scientifique basée sur un risque calculé. Des répercutions apparaissent sur les pratiques avec une connaissance médicale et une éthique du soin. Aucun changement n'a lieu cependant dans la valeur éthique de l'acte de soin. Il prend comme exemple de son exposé la présentation par le siège et la césarienne. Il y a donc eu un changement dans les pratiques alors qu'aucune certitude n'est démontrée quant à ce changement de technique. Il nous détaille la valeur intrinséque et extrinsèque de la connaissance. Extrinsèque par la production et un raisonnement inductif. Le fait particulier reproduit devient une loi, les probabilités augmentent mais pas les certitudes. Extrinsèque par l'utilisation et l'Evidence Based Medecine (EBM) avec le risque comme preuve et les modèles comme négation de l'incertitude.

10H45-11H30 Romain Favre, Troisième année de thèse au sein de la formation doctorale de Paris 5 présente En quoi le niveau de connaissance médicale et la position des médecins respecte ou non le consentement des patientes dans le cadre du dépistage de la Trisomie 21?Directeur de thèse : G. Moutel 
Son exposé prend en compte un graphe tridmensionnel avec sur un côté la décision des patientes (oui ou non), l'attitude des patientes (positive ou négative) et la connaissance de l'utilité (bonne ou mauvaise)
Sur les patientes, 25% ont connaissance des marqueurs sériques, 94% ont une attitude positive et 25% y consentent. 76% acceptent aveuglement ce test.
Sur les soigants, 33% ont compris l'intérêt, 20% n'en parlent pas.
Les mieux adaptés pour l'échographie au 1er trimestre sont les spécialistes, dans des villes de grande taille et des hommes (les moins bons élèves de cette étude sont les généralistes et ceux dont la connaissance n'est pas actualisée)
Pour le test des marqueurs sériques au 2ème trimestre, les bons élèves sont les spécialistes, les femmes et les moins bons, les généralistes, les personnels réticents et les professionnels plus anciens.
La question est importante: le consentement prend plus d'importance pour les soignants quand il est demandé pour de la chirurgie que pour des tests de diagnostic, notamment avec la judiciarisation de la médecine et la formation continue. Le Diagnostic PréNatal (DPN) reste pratiqué dans 11% des cas (3% aux Etats-Unis d'Amérique) Il n'y a pas de place, selon lui, pour un enfant différent
Il termine en citant Mme Fraysse: "Accepter, c'est adhérer; permettre, c'est supporter" 

11H45-12H30 Marie Brigitte Orgerie, Quatrième année de thèse au sein de la formation doctorale de Paris 5 présente La décision médicale en cancérologie : rôle de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Directeur de thèse : C. Hervé 
Le Plan Cancer de 2003 a mis en avant l'égalité d'accès, la tracabilité des pratiques et le contrôle des résultats. La RCP a une composition et un quorum minimum. Le dispositif d'annonce est comosé d'une consultation post RCP en colloque singulier ainsi que d'une consultation infirmière
324 RCP ont été analysées en orthopédie, gastroentérologie et pneumologie. Le temps d'analyse du dossier est d'environ 6 minutes et le rapporteur connaît 2 fois sur 3 son patient. La vision du médecin référent apparaît dans 50% de la décision de la RCP. L'information des patients est de 60 à 84%. La décision de la RCP n'est pas appliquée dans 6 à 10% des cas dont 3% de refus du patient.
Dans 45%, le patient trouve qu'il s'agit de la meilleure solution. Il se trouve rassuré dans 83% par la décision de la RCP. 96% des patients font de toute manière confiance à leur médecin référent.
L'avantage reste la légitimation, la place de l'expert et la pluralité de points de vue; les inconvénients sont ceux de l'absence de responsabilité des médecins sous couvert de la décision de la RCP et l'absence de participation du patient à sa RCP ainsi que la complexité de la collégialité.
Repas 

15H30-16H15 Pascale Vassal, Troisième année de thèse au sein de la formation doctorale de Paris 5 et médecin au CHU de Saint-Etienne présente De la normativité des soins palliatifs à la liberté de la personne en fin de vie : données épidémiologiques et enjeux éthiques Directeurs de thèse : F. Chapuis, E. Hirsch
En 2006, entre 63 et 90% des personnes souhaitent mourir à domicile; 60 à 80% meurent à l'hôpital dont 19 dans les EHPAD. La population âgée de plus de 65 ans est supérieure à celle des moins de 20 ans.
A travers les lois, l'aspect sociétal (vieillissement) et la médecine (géronitologie) et l'éthique (autonomie) la place du malade en fin de vie a pris un nouveau sens. Un premier descriptif des loins de soins et EHPAD a été fait puis la situation de fragilité et la prise en charge de qualité.
La moyenne d'âge des personnes en EHPAD ets de 87.5 ans avec 33% des personnes en cancérologie et 32% en maladies neurodégénératives. A 60%, la prise en charge apparaît bonne.
Les soins palliatifs dans la fin d evie sont abordés selon la trilogie de Paul Ricoeur. Le JE pour les soignants implicites, avec une intercation humaine et une recherche du bien; le TU pour les patients et leurs troubles cognitifs, le IL pour les EHPAD et la solidarité et le problème de l'abandon et le surinvestissement affectif. Le problème soulevé est celui de la ghettoïsation.
Le développement des EHPAD a un facteur intrinsèque par l'implication des personnes et la reconnaissance de la vulnérabilité et de la mort de l'autre et par l'accompagnement et la reconnaissance de l'homme ainsi qu'un facteur extrinsèque défini par le guichet unique et l'égalité sociale

16H15-17H Marc Guerrier, Deuxième année de thèse au sein de la formation doctorale de Paris-Sud 11 présente Approche des enjeux éthiques d'une pandémie grippale Directeur de thèse : E. Hirsch 
Une considération générale apparaît actuellement. Il s'agit d'une infection grave, contagieuse et générale. Quatre aspects ont été développés dans son exposé. Une attente ordinaire, inédite, incertane autour d'une biosphère, une discussion sur la grippe via la Conférence de Toronto et l'OMS (droits et devoirs, priorités, accords multilatéraux et santé publique), une littérature sur le virus H5N1 et une approche politique au niveau national et européen ainsi qu'hospitalière au niveau des plan de l'AP-HP et du réseau national "grippe et pandémie". Un comité d'onitiative et de vigilance civique a été mis en place ainsi qu'une cellule d'aide décisionnelle avec des priorités, la question des personnes en fin de vie, le nombre de décès.
Il s'agit là d'une médecine de catastrophe. l'exposé s'est concentré sur l'analyse des discours et des peurs. Le consentement en situation de crise n'est qu'une illusion et la transgression ets de rigueur. Il soulève enfin le problème de l'envoi des souches à l'OMS et le stockage des masques et vaccins dans les pays où la pandémie n'intervient pas en premier.

Alors que le comité d'alerte sur les dépenses de santé avait constaté le 29 mai dernier un dérapage de 2 milliards d'euros, (voir l'article) le directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) Frédérik Van Roekeghem a dévoilé un plan visant à réaliser 1.5 milliards d'économies. Voici les principaux points:

*les 17% d'assurés sociaux qui nont toujours pas choisi de médecin traitant seront vivement incités à le faire: le remboursement des soins effectués hors parcours coordonnée ne sera plus que de 50% (il était jusqu'à présent de 60%)

*le forfait de 1€ resté à la charge du patient sera au maximum appliqué à 4 actes par jour ( au lieu de 1 actuellement) MAIS toujours encadré par un maximum de 50€ par an

*les actes de radiologie et d'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) sernt moins remboursés

*les médicaments génériques seront mieux développés avec la possibilité de tiers payant uniquement lors de l'acceptation de génériques en lieu et place du princeps (l'expérience réalisée dans 20 départements est concluante et sera généralisée): les industries de santé devront faire un effort pour 325 millions d'euros

*la lutte contre la fraude sera augmentée de manière à générer 120 millions

Cet article vous prévient qu'un colloque, dans le cadre des Rencontres Droit et Santé de l'Université Paris Descartes et Sciences Po Paris, se tiendra le Mardi 12 juin 2007 au Grand Amphi de la Faculté de Médecine, 12 rue de l’Ecole de Médecine sur le thème: « De l’observance à la gouvernance de sa santé »

Jean-François Dhainaut, Président de l’Université Paris Descartes et Richard Descoings, Directeur de Sciences – Po nous accueilleront

Introduction :
La notion d’observance par D. Tabuteau, Conseiller d’Etat, Directeur de la Chaire Santé à Sciences Po, Codirecteur de l’Institut Droit et Santé à l’Université Paris Descartes
Les enjeux de l’observance par G. Duhamel, IGAS

Première table ronde : qui doit accompagner l’observance ?
Présidée par M. de Guillenchmidt, Professeur à la Faculté de Droit de l’Université Paris Descartes, Doyen honoraire, Codirecteur de l’Institut Droit et Santé.
Les patients, responsables de l’observance par T. Sannié, Vice président de l’Association française des hémophiles, membre du CISS.
L’éducation thérapeutique par Ph. Lamoureux, Directeur de l’INPES.
Prescription ou promotion de l’observance par P-L. Druais, Président du Collège national des généralistes enseignants. (sous réserve)
Les laboratoires au chevet du patient – du fantasme à la démarche qualité ? par Ch. Lajoux, Président du LEEM.

Deuxième table ronde : qui doit garantir l’observance ?
Présidée par E. Friedberg, Directeur du Centre de sociologie des organisations de Sciences Po.
L’encadrement de l’observance par L. Degos, Président de la H.A.S. (sous réserve)
Les programmes d’aide à l’observance par A. Laude, Professeur à l’Université Paris Descartes, Codirecteur de l’Institut Droit et Santé.
Les risques de l’observance par P. Foucras, Vice-président de l’Association Mieux Prescrire.
Le « disease management » par P-L. Bras, IGAS.

Synthèse :
G. Reach, Professeur à l’Université de Paris 13.

Tarif: 100 €, gratuit pour les étudiants. Réservation obligatoire auprès de:
Sciences Po/ IEP de Paris , 10, rue de la chaise, 750007 Paris,
Téléphone : 01 45 49 77 85, Email : chairesante@sciences-po.fr
Institut Droit et Santé, 45, rue des Saints-pères, 75270 Paris Cedex 06,
Téléphone : 01 42 86 42 10, Email : ids@univ-paris5.fr

Les remboursements de médicaments ont atteint 20,3 milliards d'euros en 2006, soit un tiers des dépenses de soins de ville (hors hôpital), progression en "net ralentissement" (20.2 en 2005) en dépit du coût élevé des nouvelles molécules mises sur le marché et de la part croissante des traitements pris en charge à 100%, selon l'étude annuelle présentée hier par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM). La loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2008 est en cours d'élaboration. 

Au total, quelque 2,5 milliards de boîtes, flacons et autres présentations de médicaments délivrés par les officines ont été remboursés l'année dernière. La France continue ainsi d'être en tête des dépenses de médicaments par habitant en Europe. 
L'année 2006 a un taux d'augmentation des dépenses de 1,4% contre 4,7% en 2005. 
L'assurance maladie explique cette moindre hausse par "un développement sans précédent des médicaments génériques, des baisses de prix importantes" de certains produits, ainsi que par les actions menées pour limiter les prescriptions d'antibiotiques et de psycholeptiques (anxiolytiques et hypnotiques). 
La vague de déremboursements de médicaments "dont la prise en charge collective ne se justifiait plus", intervenue en mars 2006, a également joué. 

L'assurance maladie, confrontée à une dégradation plus importante que prévue des comptes de la branche maladie de la Sécurité sociale, pointe toutefois des "facteurs de croissance importants" qui nécessitent, selon elle, de "redoubler d'efforts". Voir l'alerte sur les dépenses.
Les nouveaux médicaments mis sur le marché ont ainsi un "coût élevé" et "occupent une part croissante des dépenses": les médicaments au prix supérieur à 15 euros ne représentent que 16,5% des unités vendues mais 67,3% des dépenses. 
La "part de plus en plus importante" des traitements pris en charge à 100%, pour les patients atteints d'affections longue durée (cancer, VIH-SIDA, diabète etc.) et la "présence croissante des médicaments traitant ces pathologies en pharmacie de ville" pèsent également sur les montants de remboursement. 

Comme chaque année, les dépenses sont très concentrées: les 100 premiers médicaments remboursés, sur environ 3.500 produits commercialisés sous plus de 8.000 présentations différentes, représentent à eux seuls près de la moitié des dépenses (48,6%). 

En termes de quantités vendues, les antalgiques restent au sommet du classement des familles de médicaments les plus prescrites avec 358 millions de boîtes en 2006 et conservent une croissance soutenue (+4%) devant les psycholeptiques, deuxièmes au classement, en décroissance avec 109 millions de boîtes remboursées en 2006 (122 en 2005) Suivent les antibiotiques poursuivant leur repli (-5%). 

Les traitements de l'hypertension artérielle sont les plus coûteux (990 millions d'euros, 961 en 2005 et 872 en 2004). avant les médicaments anti-cholestérol : 980 millions d'euros.

L'Institut d'Etudes Politiques a créé en 2006 une chaire santé tenue par Monsieur Didier Tabuteau, Conseiller d'Etat, Professeur à l'IEP Paris, Professeur associé et co-directeur de l'Institut Droit et santé de l'Université Paris Descartes.

Notez cette adresse dans vos favoris: http://chairesante.sciences-po.fr/

Sa mission est :
-Diversifier les cursus de formation initiale
-Développer la formation continue
-Stimuler la recherche
-Contribuer aux débats

C'est dans ce cadre que, chaque mois, les Tribunes de la santé donnent l'occasion à de «grands témoins» d’exposer leur point de vue sur les enjeux actuels de la santé et de l’assurance maladie.
Grâce à la participation de personnalités aux profils variés, la Chaire santé entend ainsi contribuer aux débats et à la réflexion autour des problématiques de santé.

La prochaine conférence, gratuite et libre d'accès dans la limite des places disponibles, aura lieu ce Mercredi 6 Juin 2007 dans l'amphithéâtre Albert Sorel de Sciences Po, 27 rue saint-Guillaume, de 19h15 à 21h00 sur le thème Santé en France, Santé dans le monde par Bernard Kouchner. Ministre des Affaires Etrangères et Ancien ministre de la Santé. Voir le programme de l'année.
Ndlr: Recommandez le site où vous avez eu connaissance de l'information si vous vous y rendez.
Vous m'y trouverez sûrement.

Voir le compte-rendu de l'intervention de Philippe Brunet sur l'Europe de la Santé, la précédente réunion sur la sociologie du microbe avec Bruno Latour et Voir celui de la précédente réunion sur la presse et la santé avec l'intervention de Jean-Marie Colombani. et le compte-rendu du colloque organisé par la Chaire Santé sur l'évaluation de la loi du 4 mars 2002.

Au plaisir de vous y voir nombreux ...

Entrée libre. Plus de renseignements ici. 

A la même heure a lieu à l'HEGP une soirée-débat exceptionnelle sur le procès de Nuremberg, commencement de l'éthique moderne. A vous de voir. 

Voir aussi le colloque qui a lieu le 7 juin sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement en Santé.

En dépit du grand nombre de Françaises qui utilisent la contraception et qui se disent pourtant informées, la France enregistre toujours le même nombre d'IVG, soit un peu plus de 200.000 par an. (voir l'intervention de Madame Simone Veil lors d'u colloque sur les 30 ans de sa loi) Un paradoxe que certains experts mettent en partie sur le compte de la trop grande rigidité de la prescription.

"Gérer sa contraception au quotidien est difficile et le risque zéro n'existe pas", a reconnu Nathalie Bajos, directrice de recherche de l'Inserm, lors de la présentation des résultats de l'enquête INPES/BVA "Les Français et la contraception" menée en février 2007 auprès d'un échantillon de 2.004 personnes.

Mais face à une offre très diversifiée de moyens contraceptifs (pilule, stérilet, implant, patch ou encore anneau contraceptif), la prescription fait preuve d'une trop grande "rigidité". "Un stérilet peut très bien par exemple être utilisé par une femme qui n'a pas encore eu d'enfants", a-t-elle précisé.

L'absence de contraception est à l'origine de 28% des IVG, plus de la moitié des femmes ayant eu recours à l'IVG utilisaient des contraceptifs efficaces. "Si on a des rythmes de vie irréguliers, dans certaines situations, la pilule n'est pas forcément la méthode la plus adaptée. La vie sexuelle et affective des femmes évoluent et la contraception paraît à côté bien rigide. Il serait bien que la diversité des moyens contraceptifs puisse s'accompagner d'une diversité des logiques de prescription. Si on est jeune, en couple, mais sans désir d'enfant, on peut très bien utiliser l'implant, le patch ou le stérilet".

Le fait est qu'aujourd'hui, après l'utilisation du préservatif en début de sexualité, la pilule est quasiment systématiquement prescrite aux couples, avant d'être relayée par le stérilet, du moins après la naissance de deux enfants. "Une femme sur cinq déclare oublier sa pilule une fois par mois". "La contraception la plus efficace est celle qui est la mieux tolérée par la femme", a résumé Philippe Lamoureux, directeur général de l'INPES.

"Il y aura toujours des échecs, mais une des raisons en est la trop grande rigidité de la norme contraceptive", a renchéri Nathalie Bajos.

Selon l'enquête, parmi les Français qui connaissent les "nouvelles" méthodes, un sur deux ne connaît pas la durée d'effet du patch contraceptif (qui est d'une semaine), ni celle de l'anneau vaginal (un mois), tandis que près de six Français sur dix (59%) ne savent pas quelle est la durée d'efficacité de l'implant contraceptif (trois ans). Un manque d'information qui, selon Philippe Lamoureux, peut expliquer en partie leur faible usage.

Une grande campagne d'information soutenue par le ministère de la santé devrait être lancée dès l'automne, tant en direction du public que des professionnels de santé (médecins et pharmaciens). "L'information est nécessaire, mais elle n'est pas suffisante", a observé Nathalie Bajos. "Il faut aussi que les femmes se sentent à l'aise dans la sexualité et qu'elles puissent discuter avec un professionnel de santé de la méthode la plus adaptée". 

La Chaire santé de Science Po s'associe à la Chaire de développement durable de Science Po pour organiser un grand débat public sur le thème Les contributions de la France à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement en Santé le jeudi 7 juin 2007 de 14h à 18h dans l'amphithéâtre Jean Moulin, 13 rue de l'Université (voir l'annonce et le compte-rendu du précédent débat grand public organisé par la Chaire santé lors de l'élection présidentielle)

Voici le programme complet:
14h-14h45: La communauté internationale face aux grands problèmes de santé dans le Monde : problèmes, défis, évolutions passées de la réponse internationale au cours des dernières décennies / opportunités et risques dans les années à venir par le Dr. François DECAILLET, conseiller en santé publique, Représentant du Bureau Régional pour l'Europe de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) auprès de l'Union Européenne
14h45-15h30: La reconstruction des systèmes de santé dans des pays en post-conflits par le Dr Eric Chevallier, Direteur des missions internationale à Médecins du Monde, Maître de Conférence à Science Po

Table ronde n°1: Quelles priorités françaises pour le développement sanitaire? de 15h45 à 16h30 sous la Présidence de Guillaume Delvalee, Chargé de mission à la Direction des Nations Unies et organisation internationales du Ministère des Affaires Etrangères, avec la participation de Jean-Christophe Deberre, Directeur des Politiques de Développement au Ministère des Affaires Etrangères (DGCID) et Anne Paugam, Directeur du Département du Developpement Humain de l'Agence Française de Développement (AFD)

Table ronde n°2: Des financements innovants pour une politique innovante? de 16h30 à 17h15 sous la Présidence de Gilles Duhamel, IGAS avec Michèle Brazach, ancien Ministre, Présidente de l'Association Les Amis du FondsMondial Europe; Philippe Duneton, Secrétaire général d'UNITAID et Simon Wreford-Howard, Senior Programm Officer, GAVI-Alliance (voir l'article sur le GAVI)

Table ronde n°3: 2000-2006: Comment évaluer la coopération sanitaire française? de 17h15 à 18h00 sous la Présidence de Laurence Tubiana, Directeur de la Chaire Développement Durable à Science Po avec le Pr Marc Gentilini, membre du Conseil Economique et Social, membre de l'Académie Nationale de Médecine, ancien Président de la Croix-Rouge Française (Jean-François Mattéi en est l'actuel Président); le Dr Pierre Morange, Député des Yvelines et le Dr Henri Dubois, Président de l'Association des professionnels de santé en coopération (ASPROCOP)

Inscription OBLIGATOIRE auprès de Julie Cohen: julie.cohen@science-po.fr ou par téléphone au 01-45-49-72-01 ou par fax au 01-45-49-53-90
Autres informations de la Chaire santé sur le site officiel de La Chaire santé de Science Po et sur ce site.

Voir aussi les réunions des Tribunes de la Santé organisées par la Chaire santé et la dernière sur le thème L'Europe de la Santé.

Au plaisir de vous y retrouver ...