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18 questions entre alimentation, logement, transport et  consommation
L'empreinte écologique moyenne d'un Français est de 56 400 m²/an. Et vous?
12 juin 2010 6 12 /06 /juin /2010 06:50

En lien avec la conférence sur la question prioritaire de constitutionnalité, une décision (2010-2 QPC) vient d'être rendue. Elle a trait à une disposition de la loi du 4 mars 2002 (loi 2002-303) et son application aux actions en cours relatives à l'indemnisation (codifié à l'article L114-5 du code de l'action sociale et des familles)


Mme Viviane L.


Le Conseil constitutionnel a été saisi le 14 avril 2010 par le Conseil d'État (décision n° 329290 du 14 avril 2010), dans les conditions prévues à l'article 61-1 de la Constitution, d'une question prioritaire de constitutionnalité posée par Mme Viviane L. et portant sur la conformité aux droits et libertés que la Constitution garantit :
° des premier et troisième alinéas de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles,
° du 2 du paragraphe II de l'article 2 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,


Vu la Constitution ;

Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;

Vu le code de l'action sociale et des familles ;

Vu la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;

Vu la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ;

Vu la décision n° 133238 du Conseil d'État du 14 février 1997 ;

Vu l'arrêt n° 99-13701 de la Cour de cassation du 17 novembre 2000 ;

Vu le règlement du 4 février 2010 sur la procédure suivie devant le Conseil constitutionnel pour les questions prioritaires de constitutionnalité ;

Vu les observations produites pour Mme L. par la SCP Lyon-Caen, Fabiani, Thiriez, avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation, enregistrées le 4 mai 2010 ;

Vu les observations produites pour l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, par la SCP Didier, Pinet, avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation, et pour la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF par Me Odent, avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation, enregistrées le 4 mai 2010 ;

Vu les observations produites par le Premier ministre, enregistrées le 4 mai 2010 ;

Vu les nouvelles observations produites pour Mme L. par la SCP Lyon-Caen, Fabiani, Thiriez, avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation, enregistrées le 12 mai 2010 ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Me Arnaud Lyon-Caen, pour la requérante, et M. Charles Touboul, désigné par le Premier ministre ayant été entendus lors de l'audience publique du 2 juin 2010 ;

Le rapporteur ayant été entendu ;


1.Considérant qu'aux termes du paragraphe I de l'article 1er de la loi du 4 mars 2002 susvisée : « Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance.
« La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l'acte fautif a provoqué directement le handicap ou l'a aggravé, ou n'a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer.
« Lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale.
« Les dispositions du présent paragraphe I sont applicables aux instances en cours, à l'exception de celles où il a été irrévocablement statué sur le principe de l'indemnisation » ;
2.Considérant que les trois premiers alinéas du paragraphe I de l'article 1er de la loi du 4 mars 2002 précité ont été codifiés à l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles par le 1 du paragraphe II de l'article 2 de la loi du 11 février 2005 susvisée ; que le 2 de ce même paragraphe II a repris le dernier alinéa du paragraphe I précité en adaptant sa rédaction ;

- SUR LE PREMIER ALINÉA DE L'ARTICLE L. 114 5 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES :
3.Considérant que, selon la requérante, l'interdiction faite à l'enfant de réclamer la réparation d'un préjudice du fait de sa naissance porterait atteinte au principe selon lequel nul n'ayant le droit de nuire à autrui, un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ; que cette interdiction, qui prive du droit d'agir en responsabilité l'enfant né handicapé à la suite d'une erreur de diagnostic prénatal, alors que ce droit peut être exercé par un enfant dont le handicap a été directement causé par la faute médicale, entraînerait une différence de traitement contraire à la Constitution ;
4.Considérant qu'aux termes de l'article 34 de la Constitution : « La loi détermine les principes fondamentaux... du régime de la propriété, des droits réels et des obligations civiles et commerciales » ; qu'il est à tout moment loisible au législateur, statuant dans le domaine de sa compétence, d'adopter des dispositions nouvelles dont il lui appartient d'apprécier l'opportunité et de modifier des textes antérieurs ou d'abroger ceux-ci en leur substituant, le cas échéant, d'autres dispositions, dès lors que, dans l'exercice de ce pouvoir, il ne prive pas de garanties légales des exigences de caractère constitutionnel ; que l'article 61-1 de la Constitution, à l'instar de l'article 61, ne confère pas au Conseil constitutionnel un pouvoir général d'appréciation et de décision de même nature que celui du Parlement ; que cet article lui donne seulement compétence pour se prononcer sur la conformité d'une disposition législative aux droits et libertés que la Constitution garantit ;
5.Considérant que l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 dispose que la loi « doit être la même pour tous, soit qu'elle protège, soit qu'elle punisse » ; que le principe d'égalité ne s'oppose ni à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes ni à ce qu'il déroge à l'égalité pour des raisons d'intérêt général pourvu que, dans l'un et l'autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l'objet de la loi qui l'établit ;
6.Considérant, en premier lieu, qu'il ressort des termes des deux premiers alinéas de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles qu'il n'est fait obstacle au droit de l'enfant de demander réparation aux professionnels et établissements de santé que lorsque la faute invoquée a eu pour seul effet de priver sa mère de la faculté d'exercer, en toute connaissance de cause, la liberté d'interrompre sa grossesse ; que ces professionnels et établissements demeurent tenus des conséquences de leur acte fautif dans tous les autres cas ; que, par suite, le premier alinéa de l'article L. 114-5 n'exonère pas les professionnels et établissements de santé de toute responsabilité ;
7.Considérant, en deuxième lieu, qu'après l'arrêt de la Cour de cassation du 17 novembre 2000 susvisé, le législateur a estimé que, lorsque la faute d'un professionnel ou d'un établissement de santé a eu pour seul effet de priver la mère de la faculté d'exercer, en toute connaissance de cause, la liberté d'interrompre sa grossesse, l'enfant n'a pas d'intérêt légitime à demander la réparation des conséquences de cette faute ; que, ce faisant, le législateur n'a fait qu'exercer la compétence que lui reconnaît la Constitution sans porter atteinte au principe de responsabilité ou au droit à un recours juridictionnel ;
8.Considérant, en troisième lieu, que les dispositions contestées ne font obstacle au droit de l'enfant né avec un handicap d'en demander la réparation que dans le cas où la faute invoquée n'est pas à l'origine de ce handicap ; que, dès lors, la différence de traitement instituée ne méconnaît pas le principe d'égalité ;
9.Considérant, par suite, que les griefs dirigés contre le premier alinéa de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles doivent être écartés ;

- SUR LE TROISIÈME ALINÉA DE L'ARTICLE L. 114 5 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES :
10.Considérant que, selon la requérante, l'exigence d'une faute caractérisée pour que la responsabilité des professionnels et établissements de santé puisse être engagée vis-à-vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse, ainsi que l'exclusion, pour ces parents, du droit de réclamer la réparation du préjudice correspondant aux charges particulières découlant de ce handicap tout au long de la vie porteraient également atteinte au principe de responsabilité ainsi qu'au « droit à réparation intégrale du préjudice » et méconnaîtraient le principe d'égalité ;
11.Considérant qu'aux termes de l'article 4 de la Déclaration de 1789 : « La liberté consiste à pouvoir faire tout ce qui ne nuit pas à autrui » ; qu'il résulte de ces dispositions qu'en principe, tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ; que la faculté d'agir en responsabilité met en œuvre cette exigence constitutionnelle ; que, toutefois, cette dernière ne fait pas obstacle à ce que le législateur aménage, pour un motif d'intérêt général, les conditions dans lesquelles la responsabilité peut être engagée ; qu'il peut ainsi, pour un tel motif, apporter à ce principe des exclusions ou des limitations à condition qu'il n'en résulte pas une atteinte disproportionnée aux droits des victimes d'actes fautifs ainsi qu'au droit à un recours juridictionnel effectif qui découle de l'article 16 de la Déclaration de 1789 ;

. En ce qui concerne l'exigence d'une faute caractérisée :
12.Considérant qu'en subordonnant à l'existence d'une faute caractérisée la mise en œuvre de la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé vis-à-vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse, le législateur a entendu prendre en considération, en l'état des connaissances et des techniques, les difficultés inhérentes au diagnostic médical prénatal ; qu'à cette fin, il a exclu que cette faute puisse être présumée ou déduite de simples présomptions ; que la notion de « faute caractérisée » ne se confond pas avec celle de faute lourde ; que, par suite, eu égard à l'objectif poursuivi, l'atténuation apportée aux conditions dans lesquelles la responsabilité de ces professionnels et établissements peut être engagée n'est pas disproportionnée ;

. En ce qui concerne l'exclusion de certains préjudices :
13.Considérant, en premier lieu, que les professionnels et établissements de santé demeurent tenus d'indemniser les parents des préjudices autres que ceux incluant les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de son handicap ; que, dès lors, le troisième alinéa de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles n'exonère pas les professionnels et établissements de santé de toute responsabilité ;
14.Considérant, en deuxième lieu, qu'il résulte des travaux parlementaires de la loi du 4 mars 2002 susvisée que les dispositions critiquées tendent à soumettre la prise en charge de toutes les personnes atteintes d'un handicap à un régime qui n'institue de distinction ni en fonction des conditions techniques dans lesquelles le handicap peut être décelé avant la naissance, ni en fonction du choix que la mère aurait pu faire à la suite de ce diagnostic ; qu'en décidant, ainsi, que les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de son handicap, ne peuvent constituer un préjudice indemnisable lorsque la faute invoquée n'est pas à l'origine du handicap, le législateur a pris en compte des considérations éthiques et sociales qui relèvent de sa seule appréciation ;
15.Considérant que les dispositions critiquées tendent à répondre aux difficultés rencontrées par les professionnels et établissements de santé pour souscrire une assurance dans des conditions économiques acceptables compte tenu du montant des dommages-intérêts alloués pour réparer intégralement les conséquences du handicap ; qu'en outre, le législateur a notamment pris en compte les conséquences sur les dépenses d'assurance maladie de l'évolution du régime de responsabilité médicale ; que ces dispositions tendent ainsi à garantir l'équilibre financier et la bonne organisation du système de santé ;
16.Considérant, en troisième lieu, que les parents peuvent obtenir l'indemnisation des charges particulières résultant, tout au long de la vie de l'enfant, de son handicap lorsque la faute a provoqué directement ce handicap, l'a aggravé ou a empêché de l'atténuer ; qu'ils ne peuvent obtenir une telle indemnisation lorsque le handicap n'a pas été décelé avant la naissance par suite d'une erreur de diagnostic ; que, dès lors, la différence instituée entre les régimes de réparation correspond à une différence tenant à l'origine du handicap;
17.Considérant, en quatrième lieu, que le troisième alinéa de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles prévoit que la compensation des charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de son handicap relève de la solidarité nationale ; qu'à cette fin, en adoptant la loi du 11 février 2005 susvisée, le législateur a entendu assurer l'effectivité du droit à la compensation des conséquences du handicap quelle que soit son origine ; qu'ainsi, il a notamment instauré la prestation de compensation qui complète le régime d'aide sociale, composé d'allocations forfaitaires, par un dispositif de compensation au moyen d'aides allouées en fonction des besoins de la personne handicapée ;
18.Considérant que, dans ces conditions, la limitation du préjudice indemnisable décidée par le législateur ne revêt pas un caractère disproportionné au regard des buts poursuivis ; qu'elle n'est contraire ni au principe de responsabilité, ni au principe d'égalité, ni à aucun autre droit ou liberté que la Constitution garantit ;

- SUR LE 2 DU PARAGRAPHE II DE L'ARTICLE 2 DE LA LOI DU 11 FEVRIER 2005 SUSVISÉE :
19.Considérant qu'aux termes du 2 du paragraphe II de l'article 2 de la loi du 11 février 2005 susvisée : « Les dispositions de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles tel qu'il résulte du 1 du présent II sont applicables aux instances en cours à la date d'entrée en vigueur de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 précitée, à l'exception de celles où il a été irrévocablement statué sur le principe de l'indemnisation » ;
20.Considérant que, selon la requérante, l'application immédiate de ce dispositif « aux instances en cours et par voie de conséquence aux faits générateurs antérieurs à son entrée en vigueur » porte atteinte à la sécurité juridique et à la séparation des pouvoirs ;
21.Considérant qu'aux termes de l'article 16 de la Déclaration de 1789 : « Toute société dans laquelle la garantie des droits n'est pas assurée, ni la séparation des pouvoirs déterminée, n'a point de Constitution » ;
22.Considérant en conséquence que, si le législateur peut modifier rétroactivement une règle de droit ou valider un acte administratif ou de droit privé, c'est à la condition de poursuivre un but d'intérêt général suffisant et de respecter tant les décisions de justice ayant force de chose jugée que le principe de non-rétroactivité des peines et des sanctions ; qu'en outre, l'acte modifié ou validé ne doit méconnaître aucune règle, ni aucun principe de valeur constitutionnelle, sauf à ce que le but d'intérêt général visé soit lui-même de valeur constitutionnelle ; qu'enfin, la portée de la modification ou de la validation doit être strictement définie ;
23.Considérant que le paragraphe I de l'article 1er de la loi du 4 mars 2002 susvisée est entré en vigueur le 7 mars 2002 ; que le législateur l'a rendu applicable aux instances non jugées de manière irrévocable à cette date ; que ces dispositions sont relatives au droit d'agir en justice de l'enfant né atteint d'un handicap, aux conditions d'engagement de la responsabilité des professionnels et établissements de santé à l'égard des parents, ainsi qu'aux préjudices indemnisables lorsque cette responsabilité est engagée ; que, si les motifs d'intérêt général précités pouvaient justifier que les nouvelles règles fussent rendues applicables aux instances à venir relatives aux situations juridiques nées antérieurement, ils ne pouvaient justifier des modifications aussi importantes aux droits des personnes qui avaient, antérieurement à cette date, engagé une procédure en vue d'obtenir la réparation de leur préjudice ; que, dès lors, le 2 du paragraphe II de l'article 2 de la loi du 11 février 2005 susvisée doit être déclaré contraire à la Constitution,

DÉCIDE:

Article 1er.- Les premier et troisième alinéas de l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles sont conformes à la Constitution.

Article 2.- Le 2 du paragraphe II de l'article 2 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est contraire à la Constitution.

Article 3.- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et notifiée dans les conditions prévues à l'article 23 11 de l'ordonnance du 7 novembre 1958 susvisée.

Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 10 juin 2010, où siégeaient : M. Jean-Louis DEBRÉ, Président, MM. Jacques BARROT, Michel CHARASSE, Jacques CHIRAC, Renaud DENOIX de SAINT MARC, Mme Jacqueline de GUILLENCHMIDT, MM. Hubert HAENEL et Pierre STEINMETZ.

Rendu public le 11 juin 2010.

Journal officiel du 12 juin 2010, p. 10847 
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4 mai 2010 2 04 /05 /mai /2010 11:17

L'Assemblée nationale a examiné le 29 avril 2010 en deuxième lecture la proposition de loi relative aux recherches sur la personne, déposée par le député du Nouveau Centre, Olivier Jardé, adoptée en première lecture le 22 janvier 2009 et modifiée par le Sénat le 16 novembre 2009. Le vote en scrutin public a lieu ce jour.


On en retiendra succintement quelques éléments (voir ici le compte-rendu intégral de la séance et le texte adopté)


La ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin, a salué – malgré le peu de députés présents – l'unanimité de la commission qui a réussi la simplification des procédures d'encadrement tout en augmentant la protection des personnes. L'objectif fut exprimé d'accroître l'attractivité du pays en matière de recherches avec les difficultés quotidiennes que rencontrent les acteurs de terrain. La simplification ne devait pas s'accompagner d'une diminution de la protection. La proposition de loi, selon la ministre, permet une remise à plat des dispositions pour les recherches à risque minime et les recherches non interventionnelles et définit un socle réglementaire unique pour toutes les catégories de recherches sur la personne. Trois catégories de recherches existent désormais: interventionnelle (avec un consentement libre, éclairé et écrit), à risque négligeable ou minime (avec un consentement libre et éclairé mais non obligatoirement écrit) et non interventionnelles ou observationnelles avec une information et une faculté d'opposition mais toujours la police sanitaire de l'AFSSAPS et un avis favorable d'un comité de protection des personnes (CPP). Le titre de la proposition de loi est modifié et devient « proposition de loi relative aux recherches impliquant la personne humaine ». La Commission nationale de coordination sera chargé, auprès du ministre de la santé, de remédier à l'hétérogénéité des 40 CPP. Les CPP resteront la pierre angulaire, notamment avec leur rôle dans les recherches non interventionnelles, les recherches sur les personnes non affiliées au régime de sécurité sociale, celles sur les mineurs, celles effectuées dans un pays hors de l'Union Européenne.


Le rapporteur, Olivier Jardé, a présenté l'objectif de clarification, de simplification et de protection. Le terme « impliquant » qui remplace celui de « portant » sur la personne humaine est issu de la convention d'Oviedo. Il souligne également la volonté que toutes les recherches médicales soient encadrées par un même texte. Le comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche sur la santé (CCTIRS) tend à disparaître. La commission nationale jouerait le rôle d'harmonisation des pratiques mais pas d'appel. Les recherches sont divisées en 3 catégories avec un écrit, un consentement libre et éclairé ou une faculté d'opposition suite à une information. L'information doit être forte et précise dans le cadre des essais de phase 1 pour les doses maximales notamment pour les patients en fin de vie « qui ne risquent plus grand chose », indique le rapporteur qui souligne le fait que toute recherche doit être examinée par un CPP.


La discussion générale s'ouvre avec M. François Sauvadet pour le Nouveau Centre, journaliste de profession, qui souligne la nécessité de promotion des recherches médicales à destination du grand public et le travail de remise en ordre de la législation effectuée par cette proposition. Mme Cécile Dumoulin, pour l'Union pour un Mouvement Populaire, vétérinaire de profession, déclare dommageable quant à elle que le texte nécessite encore un examen au Sénat avant d'être adopté et mis en place mais fait remarquer la bonne initiative de supprimer la possibilité pour un CPP de qualifier différemment les phases d'une même recherche. M. Jean-Louis Tourraine, professeur de médecine, pour le Parti Socialiste, commence par indiquer le dilemme entre la recherche et ses impératifs de liberté et les personnes et leurs protections. Il désapprouve la proposition de loi, car n'ayant pas eu à passer devant le Conseil d'Etat et ne faisant pas l'objet d'une étude d'impact, tout comme le fait qu'elle ne soit pas intégrée ni dans la loi HPST (où elle figurait dans l'avant-projet de loi) ni dans la révision des lois de bioéthique. Il se questionne sur la prise en charge des frais pour les personnes non affiliées tout en analysant que les risques prévisibles deviennent « prévisible nuls » et seules les contraintes sont minimes. Il regrette que le terme de « personne humaine » ne puisse recouvrir les recherches en sciences humaines, sociologie et psychologie. Pour la Gauche Démocrate et Républicaine, Roland Muzeau, de profession ajusteur-outilleur, dénonce une proposition de loi d'origine gouvernementale, des budgets qui, selon lui, ne seront pas à hauteur des missions dévolues aux CPP et un manque d'investissement dans le secteur de la recherche (2,1% du PIB en France vs 3% dan l'Union européenne)


Le texte adopté inscrit quelques modifications:

Pour la recherche sur les stupéfiants et psychotropes, l'AFSSAPS délivrera une autorisation expresse et non plus un accord tacite.

Les recherches à risque minime seront indiquées dans une liste fixée par la ministre de la santé après avis du directeur général de l'AFSSAPS.

La commission nationale a un rôle de coordination, d'harmonisation, d'évaluation des pratiques et rédigera un rapport tous les ans.

Lors d'une recherche non interventionnelle demandée par l'AFSSAPS ou l'Agence européenne du médicament, seule une information succinte sera requise.

Un nouveau consentement sera demandé lorsque le mineur deviendra majeur au cours de la recherche.

Les examens génétiques seront effectués sauf opposition.

Les évènements indésirables sont signalés à l'AFSSAPS et au CPP uniquement dans le cadre des recherches interventionnelles.

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22 avril 2010 4 22 /04 /avril /2010 05:30

C'est aujourd'hui le 5ème anniversaire de la loi 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et les décrets 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées et 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale (voir l'article rédigé sur la fin de vie pour Healthnews)

 

On peut en retenir: 

sur les Droits des malades :

Le malade peut décider l’arrêt des thérapeutiques. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical.

Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical.

Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant.

 

sur le Système de santé :

Les actes médicaux ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins.

Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade.

Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical.

Une annexe générale jointe au projet de loi de finances de l'année présente tous les deux ans la politique suivie en matière de soins palliatifs et d'accompagnement à domicile, dans les établissements de santé et dans les établissements médico-sociaux.

Cette loi vient du rapport de la mission d’information crée à la suite du décès de Vincent Humbert et de l'affaire autour de Marie Humbert et le Docteur Frédéric Chaussoy de Vincent Humbert. Le rapport de la commission spéciale crée à l’Assemblée est établi sous la présidence de Gaétan Gorce et a eu comme rapporteur Jean Léonetti. Les travaux dans les deux assemblées les ont tous deux remerciés du travail fournis. C’est aussi l’une des premières fois où le vote favorable est trouvé à l’unanimité.

Cette loi instaure une plus grande préoccupation par rapport aux soins palliatifs. Les discussions ont mis en évidence la loi du 9 juin 1999 émises par M. Caillavet relative aux soins palliatifs. Des nouveaux moyens techniques et financiers vont être mis à disposition.

 

(voir aussi la loi 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs et l'initiative développée par le comité d'éthique du CHU de Brest, dans la catégorie établissement pour la connaissance des directives anticipées récompensées au prix 2010 des droits des usagers du système de santé)

 

JO du 23 avril 2005, p3

LOI n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (1)

NOR : SANX0407815L

 

L’Assemblée nationale et le Sénat ont adopté,

Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit :

 

Article 1er Après le premier alinéa de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. »

 

Article 2 Le dernier alinéa de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. »

 

Article 3 Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, les mots : « un traitement » sont remplacés par les mots : « tout traitement ».

 

Article 4 Le deuxième alinéa de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique est complété par quatre phrases ainsi rédigées :

« Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. »

 

Article 5 Après le quatrième alinéa de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »

 

Article 6 Après l’article L. 1111-9 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1111-10 ainsi rédigé :

« Art. L. 1111-10. − Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical.

« Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. »

 

Article 7 Après l’article L. 1111-9 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1111-11 ainsi rédigé :

« Art. L. 1111-11. − Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment.

A condition qu’elles aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement la concernant.

Un décret en Conseil d’Etat définit les conditions de validité, de confidentialité et de conservation des directives anticipées. »

 

Article 8 Après l’article L. 1111-9 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1111-12 ainsi rédigé :

« Art. L. 1111-12. − Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l’article L. 1111-6, l’avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. »

 

Article 9 Après l’article L. 1111-9 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1111-13 ainsi rédigé :

« Art. L. 1111-13. − Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical.

Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. »

 

Article 10 I. − Après l’article L. 1111-9 du code de la santé publique, il est inséré une division ainsi rédigée :

« Section 2. − Expression de la volonté des malades en fin de vie ».

II. − Avant l’article L. 1111-1 du même code, il est inséré une division ainsi rédigée :

« Section 1. − Principes généraux ».

III. − Dans la première phrase de l’article L. 1111-9, les mots : « du présent chapitre » sont remplacés par les mots : « de la présente section ».

 

Article 11 Après le premier alinéa de l’article L. 6114-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : « Ils identifient les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définissent, pour chacun d’entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu’il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs. »

 

Article 12 Après l’article L. 6143-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6143-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-2-2. − Le projet médical comprend un volet “activité palliative des services”. Celui-ci identifie les services de l’établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs. Il précise les mesures qui doivent être prises en application des dispositions du contrat pluriannuel mentionné aux articles L. 6114-1 et L. 6114-2. « Les modalités d’application du présent article sont définies par décret. »

 

Article 13 I. – Après la première phrase de l’article L. 311-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Le cas échéant, ce projet identifie les services de l’établissement ou du service social ou médico-social au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et précise les mesures qui doivent être prises en application des dispositions des conventions pluriannuelles visées à l’article L. 313-12. »

II. – Les modalités d’application du présent article sont définies par décret.

 

Article 14 Le I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La convention pluriannuelle identifie, le cas échéant, les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définit, pour chacun d’entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu’il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs. »

 

Article 15 En application du 7° de l’article 51 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances, une annexe générale jointe au projet de loi de finances de l’année présente tous les deux ans la politique suivie en matière de soins palliatifs et d’accompagnement à domicile, dans les établissements de santé et dans les établissements médico-sociaux.

 

La présente loi sera exécutée comme loi de l’Etat.

Fait à Paris, le 22 avril 2005.

 

 

JACQUES CHIRAC

Par le Président de la République :

Le Premier ministre,

JEAN-PIERRE RAFFARIN

Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille,

PHILIPPE DOUSTE -BLAZY

Le garde des sceaux, ministre de la justice,

DOMINIQUE PERBEN

Le ministre de l’économie, des finances et de l’industrie,

THIERRY BRETON

Le ministre délégué au budget et à la réforme budgétaire,

porte-parole du Gouvernement,

JEAN-FRANÇOIS COPÉ

 

Travaux préparatoires : loi n° 2005-370.

Assemblée nationale :

Proposition de loi n° 1882 ;

Rapport de M. Jean Leonetti, au nom de la commission spéciale, n° 1929 ;

Discussion le 26 novembre 2004 et adoption le 30 novembre 2004.

Sénat :

Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale, n° 90 (2004-2005) ;

Rapport de M. Gérard Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, n° 281 (2004-2005) ;

Discussion et adoption le 12 avril 2005.


Art 5 D2006-120, art 7 D2006-119, art 11 à 13 abrogés par Ord 2005-1112 1er septembre 2005, art 13 D2006-122


J.O n° 32 du 7 février 2006 page 1973 texte n° 32

Décrets, arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé et des solidarités

Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)

NOR: SANP0620219D


Le Premier ministre,
Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités,
Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 1111-4, L. 1111-11 et L. 1111-13 ;
Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 14 octobre 2005 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :

 

Article 1 Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique (dispositions réglementaires) est complété par une section 2 ainsi rédigée :

« Section 2 Expression de la volonté relative à la fin de vie


« Art. R. 1111-17. - Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance.
« Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu'elle est désignée en application de l'article L. 1111-6, d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées.
« Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu'il est en état d'exprimer librement sa volonté et qu'il lui a délivré toutes informations appropriées.

« Art. R. 1111-18. - Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement ou totalement, dans les conditions prévues à l'article R. 1111-17, soit révoquées sans formalité.
« Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur auteur sur le document ou, en cas d'impossibilité d'écrire et de signer, établie dans les conditions prévues au second alinéa de l'article R. 1111-17. Toute modification intervenue dans le respect de ces conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans.
« Dès lors qu'elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l'état d'inconscience de la personne, soit le jour où elle s'est avérée hors d'état d'en effectuer le renouvellement, ces directives demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte.

« Art. R. 1111-19. - Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l'article R. 4127-37.
« A cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu'il s'agisse du médecin traitant ou d'un autre médecin choisi par elle, ou, en cas d'hospitalisation, dans le dossier médical défini à l'article R. 1112-2.
« Toutefois, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier constitué par le médecin de ville ou dans le dossier médical défini à l'article R. 1112-2.
« Toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social peut signaler l'existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont portées dans le dossier médical défini à l'article R. 1111-2.

« Art. R. 1111-20. - Lorsqu'il envisage de prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement en application des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession, le médecin s'enquiert de l'existence éventuelle de celles-ci auprès de la personne de confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée.
« Le médecin s'assure que les conditions prévues aux articles R. 1111-17 et R. 1111-18 sont réunies. »

 

Article 2 Au 1° de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, il est inséré un q ainsi rédigé :
« q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. »

 

Article 3 Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 6 février 2006.


Dominique de Villepin


Par le Premier ministre :


Le ministre de la santé et des solidarités,
Xavier Bertrand

Le garde des sceaux, ministre de la justice,
Pascal Clément


J.O n° 32 du 7 février 2006 page 1974
texte n° 33

Décrets, arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé et des solidarités

Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)
NOR: SANP0620220D


Le Premier ministre,
Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités,
Vu le code de la santé publique, et notamment les articles L. 1111-4, L. 1111-13 et L. 4127-1 ;
Sur proposition du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 22 septembre 2005 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,

Décrète :

 

Article 1 L'article R. 4127-37 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. R. 4127-37. - I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.
« II. - Dans les cas prévus aux articles L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes :
« La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.
« La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.
« Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.
« La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »

 

Article 2 Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 6 février 2006.

Dominique de Villepin

Par le Premier ministre :


Le ministre de la santé et des solidarités,
Xavier Bertrand

Le garde des sceaux, ministre de la justice,
Pascal Clément


J.O n° 32 du 7 février 2006 page 1977
texte n° 35

Décrets, arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé et des solidarités

Décret n° 2006-122 du 6 février 2006 relatif au contenu du projet d'établissement ou de service social oudico-social en matière de soins palliatifs

NOR: SANA0620163D


Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de la santé et des solidarités,
Vu le code de l'action sociale et des familles, et notamment son article L. 311-8, dans sa rédaction issue de l'article 13 de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie ;
Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (section sociale) en date du 18 octobre 2005,

Décrète :

 

Article 1 Il est inséré après la sous-section 4 de la section 2 du chapitre Ier du titre 1er du livre III du code de l'action sociale et des familles (partie réglementaire) une sous-section 5 intitulée « Projets d'établissement ou de service » comportant un article D. 311-38 ainsi rédigé :
« Art. D. 311-38. - Lorsqu'un projet général de soins est prévu pour l'application du projet d'établissement ou de service mentionné à l'article L. 311-8, il définit l'ensemble des mesures propres à assurer les soins palliatifs que l'état des personnes accueillies requiert, y compris les plans de formation spécifique des personnels.
« Le projet d'établissement comporte alors les actions de coopération nécessaires à la réalisation du volet relatif aux soins palliatifs, le cas échéant dans le cadre des réseaux sociaux ou médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-7.
« La démarche de soins palliatifs du projet d'établissement ou de service est élaborée par le directeur de l'établissement et le médecin coordinateur ou le médecin de l'établissement en concertation avec les professionnels intervenant dans l'établissement. »

 

Article 2 Le ministre de la santé et des solidarités et le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 6 février 2006.


Dominique de Villepin

Par le Premier ministre :


Le ministre de la santé et des solidarités,
Xavier Bertrand

Le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille,
Philippe Bas

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20 avril 2010 2 20 /04 /avril /2010 11:21

JORF n°0092 du 20 avril 2010 page 7323 texte n° 38

ARRETE
Arrêté du 15 avril 2010 relatif aux modalités d'inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac
NOR: SASP0931273A


La ministre de la santé et des sports,
Vu l'article 11 de la convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé pour la lutte antitabac, faite à Genève le 21 mai 2003 ;
Vu la directive 2001/37/CE du 5 juin 2001 du Parlement européen et du Conseil relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des Etats membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac ;
Vu la décision 2003/641/CE de la Commission du 5 septembre 2003 sur l'utilisation de photographies en couleurs ou d'autres illustrations comme avertissements relatifs à la santé à faire figurer sur les conditionnements des produits du tabac ;
Vu la décision C (2005) 1452 final de la Commission européenne du 26 mai 2005 sur la bibliothèque électronique des documents source sélectionnés, contenant des photographies en couleurs ou d'autres illustrations pour chacun des avertissements complémentaires énumérés à l'annexe I de la directive 2001/37/CE du Parlement européen et du Conseil ;
Vu la décision C (2006) 1502 final de la Commission européenne du 12 avril 2006 modifiant la décision C (2005) 1452 final de la Commission du 26 mai 2005 sur la bibliothèque électronique des documents source sélectionnés, contenant des photographies en couleurs ou d'autres illustrations pour chacun des avertissements complémentaires énumérés à l'annexe I de la directive 2001/37/CE du Parlement européen et du Conseil ;
Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 3511-6 ;
Vu le code des douanes, notamment son article 38 ;
Vu l'arrêté du 5 mars 2003 relatif aux teneurs maximales en goudron, nicotine et monoxyde de carbone des cigarettes, aux méthodes d'analyse, aux modalités d'inscription de ces teneurs et de vérification de l'exactitude des mentions portées sur les conditionnements ainsi qu'aux modalités d'inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac,
Arrête :


Article 1 Toutes les unités de conditionnement du tabac et des produits du tabac, à l'exception des tabacs à usage oral dont la commercialisation est autorisée et des autres produits du tabac sans combustion, portent :
1° Sur leur surface la plus visible, l'un des deux avertissements généraux suivants : « Fumer tue » ou « Fumer nuit gravement à votre santé et à celle de votre entourage » ;
2° Sur l'autre surface la plus visible de l'unité de conditionnement, un avertissement spécifique sous la forme de photographies en couleurs ou d'autres illustrations reprises de la liste figurant à l'annexe 1 du présent arrêté.


Article 2 Les avertissements généraux et spécifiques visés à l'article 1er du présent arrêté sont imprimés de manière à garantir l'apparition régulière de chacun des messages sur une quantité égale d'unités de conditionnement, avec une tolérance de plus ou moins 5 %. Ils sont également imprimés sur tout emballage extérieur, y compris les emballages de cartouches de cigarettes et à l'exclusion des suremballages transparents utilisés pour la vente au détail de produits du tabac.


Article 3 Conformément à l'exception prévue à l'article 1er, les produits du tabac à usage oral dont la commercialisation est autorisée et les produits du tabac sans combustion portent l'avertissement suivant : « Ce produit du tabac peut nuire à votre santé et créer une dépendance. »
Cet avertissement est imprimé sur la surface la plus visible de l'unité de conditionnement ainsi que sur tout emballage extérieur, à l'exclusion des suremballages transparents utilisés pour la vente au détail du produit.


Article 4 L'avertissement général exigé conformément au 1° de l'article 1er du présent arrêté ainsi que l'avertissement propre aux produits du tabac mentionnés à l'article 3 du présent arrêté couvrent au moins 30 % de la superficie externe de la surface correspondante de l'unité de conditionnement de tabac sur laquelle il est imprimé.
L'avertissement spécifique visé au 2° de l'article 1er du présent arrêté couvre au moins 40 % de la partie externe de la surface correspondante de l'unité de conditionnement sur laquelle il est imprimé.
Ces surfaces minimales n'incluent pas le bord noir mentionné au 3° de l'article 6 et au 5° de l'article 7 du présent arrêté.


Article 5 En ce qui concerne les unités de conditionnement destinées aux produits autres que les cigarettes dont la surface la plus visible dépasse 75 cm², la superficie des avertissements mentionnés aux articles 1er et 3 du présent arrêté est d'au moins 22,5 cm² pour chaque surface.


Article 6 Les avertissements sanitaires visés au 1° de l'article 1er et à l'article 3 du présent arrêté sont imprimés :
1° En caractères gras Helvetica noirs sur fond blanc et en minuscules, sauf pour la première lettre du message ;
2° Centrés sur la surface sur laquelle le texte doit être imprimé, parallèlement au bord supérieur du paquet ;
3° Entourés d'un bord noir, d'une épaisseur minimale de 3 mm, n'interférant en aucune façon avec le texte des avertissements ;
4° En ce qui concerne l'avertissement sanitaire général visé au 1° de l'article 1er, sur la partie inférieure de la face sur laquelle ils sont imprimés ;
5° En ce qui concerne l'avertissement sanitaire spécifique visé à l'article 3 du présent arrêté, sur la surface la plus visible de manière à être immédiatement visible lors de l'achat par le consommateur, avant même l'ouverture de l'unité de conditionnement.


Article 7 Les avertissements sanitaires visés au 2° de l'article 1er du présent arrêté sont imprimés selon les règles techniques de présentation prévues à l'annexe 2 du présent arrêté. Ils doivent :
1° Etre imprimés au minimum en quadrichromie (CMYK) linéature 133 par pouce ;
2° Etre conçus comme des images à prendre dans leur ensemble sans être modifiées sauf en raison de la taille de l'unité de conditionnement, dans les conditions prévues à l'annexe 2 ;
3° Etre reproduits sans aucune modification des proportions et des couleurs, sauf en raison de la taille de l'unité de conditionnement, dans les conditions prévues à l'annexe 2 ;
4° Etre sur la partie inférieure de la face sur laquelle ils sont imprimés ;
5° Etre entourés d'un bord noir, d'une épaisseur minimale de 3 mm, n'interférant en aucune façon avec le texte des avertissements.


Article 8 Les avertissements prescrits par les articles 1er et 3 du présent arrêté ne peuvent pas être imprimés sur les timbres fiscaux des unités de conditionnement. Ils sont imprimés à un endroit apparent, de façon inamovible et indélébile, et ne sont en aucune façon dissimulés, voilés ou séparés par d'autres indications ou images ou par l'ouverture du paquet.
En ce qui concerne les produits du tabac autres que les cigarettes, les textes peuvent être apposés au moyen d'adhésifs, à condition que ces derniers soient inamovibles.


Article 9 La section II de l'arrêté du 5 mars 2003 relatif aux teneurs maximales en goudron, nicotine et monoxyde de carbone des cigarettes, aux méthodes d'analyse, aux modalités d'inscription de ces teneurs et de vérification de l'exactitude des mentions portées sur les conditionnements ainsi qu'aux modalités d'inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac (articles 9 à 15) est abrogée.


Article 10 Les produits du tabac non conformes aux dispositions du présent arrêté peuvent encore être mis à la consommation respectivement dans un délai d'un an pour les cigarettes et dans un délai de deux ans pour les autres produits du tabac suivant la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République française.


Article 11 Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexe


A N N E X E S


A N N E X E 1
LISTE DES AVERTISSEMENTS SPÉCIFIQUES SOUS LA FORME DE PHOTOGRAPHIES EN COULEURS

Les images de ces avertissements figurent dans une bibliothèque électronique des documents « source » disponible auprès du ministère chargé de la santé.

1. Les fumeurs meurent prématurément

01.png

2. Fumer bouche les artères et provoque des crises cardiaques et des attaques cérébrales

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3. Fumer provoque le cancer

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4. Fumer pendant la grossesse nuit à la santé de votre enfant

04.png

5. Protégez les enfants : ne leur faites pas respirer votre fumée

05.png

6. Votre médecin ou votre pharmacien peuvent vous aider à arrêter de fumer

06.png

7. Fumer crée une forte dépendance, ne commencez pas

07.png

8. Arrêter de fumer réduit les risques de maladies cardiaques et pulmonaires mortelles

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9. Fumer peut entraîner une mort lente et douloureuse

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10. Faites-vous aider pour arrêter de fumer

10.png

11. Fumer peut diminuer l'afflux sanguin et provoque l'impuissance

11.png

12. Fumer provoque un vieillissement de la peau

12.png

13. Fumer peut nuire aux spermatozoïdes et réduit la fertilité

13.png

14. La fumée contient du benzène, des nitrosamines, du formaldéhyde et du cyanure d'hydrogène

 14.png


A N N E X E 2

RÈGLES PARTICULIÈRES D'ÉDITION GRAPHIQUE DES AVERTISSEMENTS SPÉCIFIQUES EN RAISON DE LA TAILLE DE L'UNITÉ DE CONDITIONNEMENT
Si la taille de l'unité de conditionnement l'exige, les avertissements spécifiques peuvent être modifiés selon les règles suivantes :
― l'édition graphique des éléments textuels est réalisée par une modification de la taille de la police de caractères et par une modification des sauts de ligne, afin d'assurer une bonne lisibilité ;
― l'édition graphique est réalisée par un changement d'échelle de la photographie et par une modification des superficies relatives occupées par la photographie et par le texte correspondant de l'avertissement ;
― lorsque la proportion entre la hauteur et la largeur de l'avertissement est inférieure à 0,8, le texte correspondant de l'avertissement, s'il est placé sous la photographie dans la bibliothèque électronique des documents « source », peut être déplacé à droite de la photographie ;
― lorsque la proportion entre la hauteur et la largeur de l'avertissement est supérieure à 1,2, le texte correspondant de l'avertissement, s'il est placé à côté de la photographie ou de l'autre illustration dans la bibliothèque électronique des documents « source », peut être déplacé sous la photographie.


Fait à Paris, le 15 avril 2010.


Roselyne Bachelot-Narquin

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19 avril 2010 1 19 /04 /avril /2010 12:56

Après les arrêts de la Cour de cassation du 8 avril 2010 (ci-dessous 1), les grèves de télétransmission des feuilles de soins éléctroniques (FSE), les fermetures de cabinets les 11 mars et 8 avril, les atlas régionaux de la démographie médicale, la différence de rémunération des généralistes avec les autres médecins en France comme dans les pays voisins, le colloque de l'association DESSEIN sur la médecine libérale, le Chef de l'Etat, Nicolas Sarkozy, s'est exprimé au cours d'un déplacement vendredi dernier avec Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports et Claude Evin, directeur de l'agence régionale de santé Ile-de-France, dont voici le point presse (ci-dessous 2).

Une mission, après celle menée sur la médecine libérale par le président du Conseil national de l'Ordre des médecins, le Dr Michel Legmann, va être mise en place sous la direction d'Elisabeth Hubert qui doit rendre ses conclusions en septembre sur la médecine de proximité.


1.Cour de cassation, deuxième chambre civile, 8 avril 2010

Demandeur(s) : La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme

Défendeur(s) : M. J.. X... ; Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône Alpes


 Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 162 5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l’arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins font l’objet de conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes ou par une convention nationale commune aux deux catégories de médecins, qui déterminent, notamment, les conditions d’exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée ; que, selon le second, les consultations au cabinet du praticien et les visites au domicile du patient font l’objet, respectivement, des lettres clé C et V et des lettres clé Cs et Vs selon que le praticien est un omnipraticien ou bien un spécialiste ; que, pour l’application de ces dispositions, qui seules régissent la tarification et la prise en charge des soins par l’assurance maladie, le généraliste doit s’entendre du praticien qui exerce la médecine générale, et le spécialiste du praticien qui exerce, à titre exclusif, une spécialité déterminée ;

Attendu, selon l’arrêt attaqué, que le conseil départemental de l’ordre des médecins lui ayant reconnu la qualification en médecine générale conformément à l’arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins, M. X... a entendu faire application, pour la tarification de ses actes, des lettres clé propres aux spécialistes ; que la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme lui ayant refusé le bénéfice de celles ci, il a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que, pour faire droit à la demande de M. X..., après avoir rappelé que selon l’arrêté du 1er juin 1994, sont considérés comme médecins spécialistes au regard de l’assurance maladie, à la condition qu’ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins auxquels il a été expressément reconnu, conformément aux règlements de qualification approuvés par les arrêtés des 4 septembre 1970 et 16 octobre 1989 modifiés, le droit de faire état de cette qualité, constaté que le règlement de qualification du 16 octobre 1989 auquel renvoyait l’arrêté du 1er juin 1994, a été abrogé, et énoncé que le règlement de qualification du 4 septembre 1970 auquel il renvoyait également, concerne les médecins relevant de l’ancien régime des études de médecine et ne peut plus s’appliquer, l’arrêt mentionne l’arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins, selon lequel sont reconnus qualifiés les médecins qui justifient, notamment, de la décision de qualification en médecine générale prononcée par le Conseil national de l’ordre des médecins pour les médecins ayant obtenu le diplôme d’Etat de docteur en médecine avant le 1er janvier 1995 ; qu’après avoir rappelé également les termes de l’article 2.1 de l’arrêté susvisé du 27 mars 1972, il énonce que la seule condition pour qu’un médecin puisse bénéficier de la cotation Cs est qu’il figure sur la liste des médecins spécialistes qualifiés ; que M. X... ayant été qualifié médecin spécialiste en médecine générale par les instances ordinales, il remplit les conditions de qualification, de sorte qu’il peut prétendre à la cotation réservée aux spécialistes ;

Qu’en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors que M. X... n’exerçait pas, à titre exclusif, une spécialité au sens des textes susvisés, la cour d’appel a violé ceux ci ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 12 mars 2009, entre les parties, par la cour d'appel de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Lyon

 


 Président : M. Loriferne

Rapporteur : M. Prétot

Avocat général M. Mucchielli

Avocat(s) : Me Foussard ; SCP Boulloche


2.POINT DE PRESSE DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

Sur le thème de la médecine de proximité

Livry-Gargan (Seine-Saint-Denis) -- Vendredi 16 avril 2010


Mesdames et Messieurs,

Pardon de vous avoir fait attendre. J'ai eu le plaisir d'être reçu sur la commune de Livry-Gargan et j'en remercie le maire, qui a participé à notre déjeuner en compagnie de Roselyne BACHELOT et de Claude EVIN, le directeur de l'agence régionale de Santé.

Nous avons rencontré un certain nombre de praticiens, de professionnels de la santé qui exercent en libéral, notamment en cabinet de groupe. Je veux m'informer de tous les problèmes de la médecine de proximité.

Avec Roselyne BACHELOT, nous nous sommes beaucoup intéressés aux questions de l'hôpital. Il faut maintenant que nous nous focalisions sur la médecine de proximité. Sur dix médecins qui arrivent aujourd'hui, un seul s'installe en libéral, ce qui témoigne vraiment d'un problème structurel. Nous avons besoin pour soulager l'hôpital d'avoir un réseau de santé bien réparti sur l'ensemble du territoire. Dans un département comme le département de la Seine-Saint-Denis, en 10 ans il y a eu 300 médecins généralistes de moins. On ne peut pas tout réduire à la discussion tous les trois ans ou tous les cinq ans d'une convention entre l'assurance maladie et les professionnels. Il faut donc apporter des réponses structurelles au malaise de la médecine de proximité.

Je veux m'y investir aux côtés de la ministre de la Santé. Nous avons décidé de confier à Elisabeth HUBERT, que je remercie de l'avoir acceptée, une mission qui va s'étaler entre le mois de mai et le mois de septembre pour nous proposer des mesures structurelles de façon à ce qu'il y ait à nouveau des jeunes qui souhaitent épouser la carrière de généraliste. De nouveaux médecins qui souhaitent épouser l'itinéraire de la médecine de proximité. Une meilleure répartition démographique des médecins, car il n'est pas acceptable qu'il y ait des quartiers à sur-densité médicale et des départements entiers à sous-densité médicale.

Nous en avons profité avec Roselyne BACHELOT pour résoudre un certain nombre de problèmes d'actualité, conformément d'ailleurs à ce que souhaitait l'arbitre M. FRAGONARD, pour annoncer que la consultation C passera de 22 à 23 euros à la fin de l'année. La décision est prise. D'autre part, les médecins généralistes qui ont été reconnus par leur Ordre comme spécialiste, pourront coter CS s'ils sont spécialistes et reconnus comme tels. Il n'y a aucune raison qu'ils ne puissent pas coter comme des spécialistes.

Mesdames et Messieurs, vous l'avez compris, ce sont des décisions structurelles et importantes que nous allons être amenés à prendre. La France a l'un des meilleurs systèmes de santé au monde. On a besoin de médecins, de médecins de qualité. Leur travail est bien difficile, leur responsabilité est extrêmement lourde. Nous allons poser le problème de la formation. Il est profondément anormal que des étudiants qui ont une vocation médicale, sous prétexte qu'ils ne sont pas des mathématiciens hors pair, ne puissent pas accéder au diplôme de médecin. Nous allons poser la question de la formation continue. Nous allons poser la question de la rémunération qui doit être différenciée. Ce n'est pas simplement la consultation qui fait la rémunération. Il y a tout le dialogue, l'écoute. Nous allons poser la question de l'intéressement des médecins de proximité aux efforts de rationalisation des dépenses de santé. Nous allons poser la question de l'inflation de paperasserie, de demandes multiples qui font qu'aujourd'hui un médecin passe plus de temps à remplir des formulaires qu'à donner du temps à son patient. On m'indiquait, c'est un détail mais il est extrêmement révélateur, que pendant des années on a demandé au médecin de mesurer la taille d'un enfant de la tête au bas du dos. Un jour on a arrêté de demander et on ne sait toujours pas pourquoi on l'a demandé pendant des années.

Ce sont tous ces chantiers que nous allons mettre en œuvre avec Roselyne BACHELOT. La mission que conduira Elisabeth HUBERT doit la mener très souvent sur le terrain. Avec la ministre de la Santé Roselyne BACHELOT, nous allons rencontrer bien sûr les organisations les organisations de médecins. Et en même temps je multiplierai avec la ministre les occasions de rencontres pour prendre le pouls du terrain et je veux vraiment que l'on règle les problèmes structurels de la médecine de proximité. C'est un problème qui dure depuis des années.

Avec le maire, M. CALMA, qui connaît bien ces sujets, on a parlé aussi du numerus clausus, des dégâts que cela avait faits. Chacun comprend bien que ce n'est pas un problème d'opposition, de droite ou de gauche. C'est un problème essentiel si on veut garder une médecine de qualité et un accès à la médecine pour chacun d'entre nous. Nous avons un bon système mais ce système doit évoluer. Il doit changer et je suis prêt vraiment à assumer des décisions lourdes, structurelles pour apporter une réponse.

Je vous remercie et je remercie le maire pour le beau temps et pour l'accueil.

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5 février 2010 5 05 /02 /février /2010 23:44

Le rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) sur l'évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001 vient d'être rendu public après avoir été remis à la ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin. Ce rapport est accompagné de 3 rapports thématiques et 1 consacré au départements d'outre-mer (voir en fin d'article)

 

Dans la synthèse du rapport, on peut lire que « La prévention des grossesses non désirées, l’accès à l’IVG et sa prise en charge dans de bonnes conditions figurent parmi les objectifs de la loi de santé publique du 9 août 2004 […] Huit ans après l’adoption de la loi de 2001 le contexte français demeure paradoxal : la diffusion massive de la contraception n’a pas fait diminuer le nombre des IVG, qui se maintient aux environs de 200 000 par an. » Même si « Les jeunes peuvent recourir de façon gratuite et anonyme à la contraception d’urgence et à l’IVG, mais pas à la contraception régulière (…) 40% des femmes en France auront recours à l’interruption volontaire de grossesse à un moment donné de leur vie » Côté financier, on apprend que « l’IVG instrumentale demeure une activité déficitaire »

« la France se caractérise par une couverture contraceptive étendue, constituée à 80 % par des méthodes délivrées sur prescription médicale, avec une forte prédominance de la contraception hormonale orale (pilule). Mais le niveau des échecs contraceptifs est préoccupant : 72% des IVG sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception, et dans 42 % des cas, cette contraception reposait sur une méthode médicale, théoriquement très efficace (pilule ou stérilet). Ces échecs reflètent une inadéquation des méthodes et pratiques contraceptives »

Dans le milieu scolaire malgré l'obligation imposée par les textes, « L’information et l’éducation à la sexualité à l’école n’est pas perçue ni appliquée comme une obligation légale »

« Ce renforcement de l’effort de prévention passe d’abord et avant tout par l’information et l’éducation sexuelle dès le plus jeune âge, en donnant, sur la base d’un état des lieux précis, une impulsion vigoureuse à la mise en oeuvre des dispositions prévues par la loi, dans les établissements scolaires. Il importe également de développer les actions d’accompagnement dans les lieux extra-scolaires et en direction des populations en situation difficile »

Le rapport sollicite « dans les faits un accès gratuit et confidentiel des jeunes au conseil ainsi qu’à la prescription et à la délivrance des produits contraceptifs »

Les professionnels de santé sont aussi concernés: « Le développement de la formation initiale et continue des professionnels de santé sur les sujets ayant trait à la maîtrise de la fécondité et à la santé sexuelle et reproductive est une condition essentielle »

Il est rappelé « l’objectif 97 de la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, « l’accès à l’interruption volontaire de grossesse dans de bonnes conditions pour toutes les femmes qui décident d’y avoir recours ». »

Sur la méthode de contraception, le rapport indique: «  La pilule est le contraceptif le plus utilisé, quel que soit l’âge : Parmi les femmes qui déclarent « faire quelque chose pour éviter une grossesse »,près de 60 % utilisent la pilule. Ce sont les jeunes femmes qui l’utilisent le plus, (80% des 15-19 ans, 90% des 20-24 ans)20. Mais l’usage de la pilule tend à se stabiliser.

Le stérilet est le deuxième moyen de contraception le plus utilisé : Il concerne près d’une femme sur 4 des femmes, essentiellement celles qui ont plus de 35 ans et déjà eu des enfants. Il est utilisé de façon marginale chez les moins de 30 ans (4 %), les femmes sans enfants (2 %) ainsi que chez les femmes socialement moins favorisées.

L’implant est cité comme méthode contraceptive pour la première fois en 2005, mais 1% seulement des femmes l’utilisent, les nouveaux moyens de contraception comme l’anneau vaginal ou le patch ne sont pas cités.

Il faut ajouter que 11 % des Françaises utilisent le préservatif comme moyen de contraception, et son utilisation est maximum entre 15 et 19 ans (20%). »

Cependant, apparaît toujours une « moyenne de 14,5 IVG pour 1000 femmes »

Avec « Chaque année en France, il y a environ 4500 naissances chez les jeunes femmes de moins de 18 ans (11 000 en 1980). »

Si « moins de 5% des femmes déclarent ne pas utiliser de contraception alors qu’elles ont une activité sexuelle et ne souhaitent pas être enceintes (…) 1 grossesse sur 3 n’est pas prévue; 72% des femmes qui recourent à l’IVG étaient sous contraception. 92% des utilisatrices de contraception orale avaient oublié de prendre leur pilule entre 1 et 5 fois dans les 6 mois précédents l’enquête »

Un biais est démontré dans l'accès à la contraception « le montant restant à la charge de l’utilisatrice peut varier dans des proportions de 1 à 100 : d’environ 2 euros par an (pour un stérilet au cuivre) à quelques 200 euros par an (timbre contraceptif, anneau vaginal, préservatif féminin). »

Un constat est également alarmant: « si le recours à la pilule du lendemain a augmenté de 72% entre 2000 et 2005, le nombre d’IVG pratiquées est demeuré stable. On constate même une tendance à l’augmentation de leur nombre chez les jeunes, qui sont pourtant les premières utilisatrices de la contraception d’urgence »

Plusieurs facteurs sont déterminants dans la contraception: « les difficultés sociales, scolaires et financières ont une influence importante sur les comportements face à la sexualité et à la grossesse : niveau d’éducation, de formation et d’emploi, famille monoparentale avec difficultés financières, accès parfois compliqué au système de santé, origine étrangère, autant de facteurs qui ont un impact déterminant » Et « 165 000 jeunes (74% de garçons) suivis par une structure de la protection judiciaire de la jeunesse se caractérisent par une sexualité plus précoce que l’ensemble des jeunes de leur âge, un recours à la contraception moins fréquent »

Une désinformation est également à l'origine du nombre d'IVG et d'absence de contraception: « Selon l’INPES, une majorité de la population française croit qu’un rapport sexuel pendant la période des règles ne peut être fécond. Un Français sur quatre (et jusqu’à un sur trois chez les 15-20 ans) pense que la pilule peut rendre stérile et fait grossir.

La grande majorité des jeunes filles sait, généralement à partir des cours de biologie dispensés dans le cadre scolaire, que l’ovulation intervient vers le 14ème jour du cycle. Trop d’entre elles en concluent qu’il est inutile de prendre des mesures de prévention en dehors de cette période très restreinte. »

 

En 2006, le nombre d'IVG a été évalué à 209.700 en France métropolitaine (14,5 pour 1000 femmes) dont 13 230 pour des filles de 15 à 17 ans. Les IVG médicamenteuses représentent 46% de l'ensemble des IVG réalisées en 2006 contre 18 % il y a 10 ans.

 

Les recommandations du rapport sont les suivantes:

6 . 1 . Principales recommandations concernant la mise en oeuvre de l’interruption volontaire de grossesse

Intégrer l’activité d’IVG à part entière dans l’offre de soins en l’inscrivant dans le plan stratégique régional de santé, dans les relations contractuelles entre les futures agences régionales de santé et les établissements de santé, et dans les projets d’établissement et de pôle

Poursuivre l’effort de revalorisation financière engagé et inscrire l’IVG dans le droit commun d’une tarification fondée sur les coûts

Garantir l’accès à toutes les techniques d’IVG en veillant à ce que les femmes puissent avoir réellement le choix de la méthode utilisée

Elaborer un cahier des charges de la pratique de l’IVG médicamenteuse et se donner les moyens de mieux développer cette activité en ville, en favorisant son inscription dans les réseaux ville-hôpital

6 . 2 . Principales recommandations concernant la contraception et la contraception d’urgence

Assurer dans les faits un accès gratuit à la contraception pour les jeunes de moins de 18 ans et pour les 18-25 ans dépourvus de couverture sociale autonome, en développant des réseaux de professionnels de santé acceptant le tiers payant

Promouvoir les méthodes de contraception de longue durée, en particulier le stérilet

Mieux gérer les situations d’urgence engendrées par un échec ou défaut de contraception, en encourageant la prescription et la délivrance anticipées de la contraception de rattrapage

Développer la place des questions relatives à la maîtrise de la fécondité dans la formation des professions médicales, notamment pour les médecins généralistes et les sage-femmes

Reconnaître financièrement la spécificité d’une consultation médicale à visée contraceptive

6.3. Principales recommandations concernant l’information, l’éducation et la communication sur la sexualité

Dresser un état des lieux concernant la mise en oeuvre des dispositions de l’article L312-16 du Code de l’éducation et mettre en place un dispositif de pilotage et de suivi opérationnel des progrès réalisés

Lancer une mission interministérielle IGAEN-IGAS visant à identifier les difficultés rencontrées et à proposer des modalités concrètes d’actions pour intensifier l’effort d’information et l’éducation à la sexualité en direction des jeunes

Inscrire les actions de prévention et notamment l’éducation à la sexualité dans les orientations des « commissions de coordination des politiques publiques de santé » prévue par la loi HPST au niveau régional

Recenser et diffuser les expériences innovantes et bonnes pratiques en matière d’information et d’éducation à la sexualité dans et hors de l’institution scolaire. Développer des protocoles d’évaluation pour apprécier leur impact.

Intégrer un volet information et prévention en matière de santé sexuelle et reproductive dans les actions et lieux qui reçoivent des jeunes ou des populations en situation de vulnérabilité.

Analyser la cohérence des politiques de prévention et de communication entre protection VIH et contraception, préservatif et pilule contraceptive, sans pour autant privilégier une approche « par les risques »

Programmer des campagnes nationales de communication régulières sur la contraception, déclinées au plan national et local

 

3 rapports thématiques et 1 sur les DOM accompagnent ce rapport.

Principales recommandations de la mission relative à la prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse

1 Réexaminer l’architecture du dispositif d’information statistique sur l’IVG.

2 Organiser au niveau central la synthèse et la confrontation des données issues des récents travaux d’enquête et d’études sur la prise en charge des IVG.

3 Compléter le dispositif d’information pour disposer de l’ensemble des données nécessaires au suivi et à l’orientation de la prise en charge de l’IVG.

4 Utiliser la méthode du « testing » pour apprécier les capacités de réponses opérationnelles du dispositif de prise en charge de l’IVG.

5 Etudier la faisabilité et les modalités d’une enquête de satisfaction auprès des femmes ayant réalisé une IVG.

6 Prévoir de compléter les enquêtes nationales par des études d’administration comparée.

7 Inscrire l’activité d’IVG dans les éléments d’appréciation de la conférence régionale de santé en charge de participer par ses avis à la définition des objectifs et actions de l’ARS.

8 Prévoir dans les SROS un volet relatif à la prise en charge de l’IVG dans les différentes structures de l’offre de soin, y compris la médecine libérale, les CPEF et centres de santé.

9 Préserver, pour cette activité de santé qui ne connaît que très peu de problème de sécurité sanitaire, une pratique dans des établissements de santé de proximité, qui n’oblige pas les patientes à des déplacements mal commodes et onéreux.

10 Inscrire l’activité d’IVG comme une activité de santé à part entière dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens signé entre les ARS et le conseil national de surveillance, avec des objectifs quantitatifs et qualitatifs.

11 Inscrire l’activité d’IVG comme une activité de santé à part entière dans les contrats d’objectifs et de moyens signé entre l’ARS et les établissements de santé.

12 Intégrer l’activité d’IVG dans les projets d’établissement et de pôle.

13 Adopter une stratégie souple dans les choix d’organisation de l’activité d’IVG au sein des établissements.

14 S’assurer dans les modalités d’organisation que l’activité se déroule dans de bonnes conditions, permettant notamment de préserver l’anonymat, de renforcer la discrétion, et d’être attentif à la « bientraitance » des femmes tout au long de leur parcours.

15 S’assurer de l’objectivité de l’information délivrée pour permettre aux femmes d’exercer un choix réel quant à la méthode.

16 Assurer dans les établissements la possibilité de recourir à tout moment aux différentes techniques d’IVG, y compris l’IVG par aspiration dans les cas où le processus médicamenteux est mal supporté par une patiente.

17 Rédiger un cahier des charges précisant les conditions minimum (notamment moyens en personnel et aménagements matériels) de mise en oeuvre de l’IVG médicamenteuse en établissement.

18 Maintenir et promouvoir l’IVG par aspiration sous anesthésie locale, en veillant notamment à la formation des soignants à cette technique.

19 Régler les contradictions internes au dispositif régissant les pratiques médicales en matière d’IVG en privilégiant le renvoi aux recommandations professionnelles par rapport à la réglementation.

20 Saisir la HAS pour qu’elle effectue une analyse du suivi des conditions de mise en oeuvre de ses recommandations en vue de procéder à leur actualisation.

21 Se donner les moyens de mieux développer l’IVG médicamenteuse en ville.

22 Poursuivre l’effort de revalorisation engagé pour amener le forfait IVG à un niveau permettant d’en couvrir les coûts.

23 Inscrire l’activité d’IVG dans le droit commun de la tarification hospitalière fondée sur les coûts.

24 Redéfinir les conditions dans lesquelles est mis en oeuvre le reste à charge en préservant l’anonymat, pour les femmes qui le souhaitent, dans le paiement du ticket modérateur, et le recours à l’aide médicale d’Etat pour sa prise en charge.

25 Afin de pallier les dépassements d’honoraires, revoir la liste des consultations et des actes couverts et étendre dans le périmètre pris en compte l’ensemble des actes indispensables à la réalisation de l’IVG, dont l’échographie de contrôle.

26 Intégrer à sa juste place, dans la carrière des professionnels, l’activité d’IVG et de l’orthogénie.

27 Intégrer dans la formation initiale et les stages pour les professionnels en formation (internes, médecins généralistes, sages femmes, infirmières) un passage dans un centre d’IVG accompagné par le tuteur de stage pour les interventions.

28 Encourager la mise en place de diplômes universitaires (DU) intégrant les différents personnels de santé impliqués dans l’activité d’IVG et d’orthogénie.

 

Principales recommandations de la mission sur la prévention des grossesses non désirées: contraception et contraception d'urgence

1 Mettre en place un réseau de professionnels de santé acceptant le tiers payant pour assurer l’accès gratuit des jeunes à la contraception et leur information sur les questions de santé sexuelle.

2 Etendre le principe de la gratuité au-delà de 18 ans pour les jeunes jusqu’à 25 ans dépourvus de couverture sociale autonome et en faisant la demande.

3 Lancer une évaluation de la situation des centres et établissements de planification.

4 Définir et mettre en place un dispositif d’évaluation pour apprécier l’impact des différentes mesures introduites par la loi du 21 juillet 2009.

5 Analyser l’expérience britannique de délivrance directe des contraceptifs en pharmacie

6 Envisager un nouveau projet législatif pour lancer en France une expérimentation de délivrance directe, limitée dans le temps et accompagnée d’un protocole précis et rigoureux

7 Promouvoir les méthodes de contraception réversible de longue durée, et en particulier le stérilet

8 Présenter la stérilisation parmi les moyens de contraception

9 Engager une négociation avec les laboratoires pharmaceutiques en vue du remboursement des nouvelles formes de contraception hormonale non orale.

10 Mettre à disposition du grand public des supports sur les problèmes concrets de gestion de la contraception.

11 Mettre en oeuvre l’objectif du Plan santé jeunes visant à adapter le conditionnement des contraceptifs pour améliorer l’observance.

12 Promouvoir la prescription d’une contraception d’urgence en complément de la contraception orale (cf recommandation 18).

13 Développer la place accordée aux questions de contraception dans la formation théorique et pratique des futurs médecins.

14 Encourager le développement d’actions de formation médicale continue axées sur la contraception.

15 Adapter le programme des études de sage-femmes aux nouvelles compétences que leur reconnaît la loi du 21 juillet 2001 en matière de contraception.

16 Reconnaître financièrement la spécificité d’une consultation médicale à visée contraceptive.

17 Améliorer le statut, actualiser le positionnement et développer l’intervention des conseillères conjugales et familiales.

18 Encourager la prescription et la délivrance de la contraception d’urgence « à l’avance ».

19 Développer des outils opérationnels de guidance pour les pharmaciens dans la délivrance de la contraception d’urgence.

20 Elargir les possibilités pour l’infirmière scolaire d’apporter une réponse de premier recours.

21 Organiser et financer l’approvisionnement des pharmacies scolaires.

22 Développer des formations sur la contraception d’urgence pour les infirmières scolaires et les doter d’outils d’aide à la décision.

 

Principales recommandations de la mission relative à la prévention des grossesses non désirées: information, éducation et communication

1 Faire un état des lieux de la situation concernant la mise en oeuvre de l’article L312-16 du Code de l’éducation

2 Lancer une mission interministérielle IGAS-IGAEN visant à proposer des modalités concrètes d’actions pour intensifier l’effort d’information et l’éducation à la sexualité en direction des jeunes

3 Mettre en place un dispositif de pilotage et de suivi opérationnel avec des indicateurs de performance permettant de suivre les progrès réalisés dans chaque établissement scolaire en matière d’éducation à la sexualité

4 Clarifier le financement : évaluer les besoins et la répartition entre les différents financeurs en fonction des compétences de chacun

5 Recenser les ressources mobilisables pour mener les actions d’information et d’éducation à la sexualité au niveau de chaque région : organismes concernés, personnes qualifiées

6 Développer les actions d’information et d’éducation par les pairs auprès des jeunes 7 Recenser et diffuser les expériences innovantes et bonnes pratiques en matière d’information et d’éducation à la sexualité dans et hors de l’institution scolaire

8 Développer des protocoles d’évaluation pour apprécier l’impact des actions menées en matière d’information et d’éducation à la sexualité

9 Renforcer la formation des professionnels qui entrent en contact avec les jeunes hors du système scolaire, (professionnels des missions locales, foyers de jeunes travailleurs, associations de jeunesse)

10 Intégrer dans cette formation, à côté de l’information directement opérationnelle, une approche des questions sensibles auxquelles les jeunes peuvent être confrontés

11 Prévoir dans les programmes d’étendre cette formation au-delà des éducateurs à toute l’équipe éducative notamment les directeurs d’établissements (PJJ, CFA, AFPA etc…

12 Pour la PJJ, systématiser les actions d’éducation à la sexualité auprès des jeunes sous main de justice

13 Inscrire l’éducation à la sexualité dans les orientations des commissions de coordination des politiques publiques de santé

14 Faire au niveau local l’inventaire des différents lieux d’accueil des jeunes en situation de précarité pour y développer des actions d’information et d’éducation à la sexualité

15 Si une maison des adolescents est adossée à l’hôpital, inclure la possibilité de donner l’information sur la planification familiale et la contraception

16 Si le personnel de santé fait des interventions en milieu scolaire, dans le cadre de la planification familiale, voir comment élargir les lieux d’intervention (missions locales, PJJ etc.…

17 Renforcer les formations de formateurs et les actions menées par le MFPF dans le cadre du partenariat avec l’Etat et mettre dans les conventions avec les associations qui interviennent auprès des populations en situation de vulnérabilité un volet contraception.

18 Mettre à profit les actions collectives menées dans les centres de PMI, pour donner l’information sur la contraception

19 Prévoir de diffuser aussi des informations sur la contraception en direction des hommes présents dans les institutions (CHRS, CADA…)

20 Prévoir que les campagnes nationales de communication sur ces thématiques soient régulièrement réitérées

21 Renforcer les déclinaisons locales des campagnes nationales de communication

22 Associer à la définition des campagnes nationales d’information des personnes cibles.

23 Revoir la définition des campagnes en direction de l’outremer, diffuser les documents d’information dans l’ensemble des collectivités ultramarines

 

Recommandations de la mission relative à l'Evaluation de la mise en oeuvre de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'éducation à la sexualité, à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse en Outre-mer

3.1. Intensifier les actions d’éducation à la sexualité mais sous une forme adaptée

Recommandation n°1 : Donner une nouvelle dimension à toutes les actions en faveur de la parentalité, développer les actions collectives d’information, les groupes de parole, pour lever les tabous relatifs à la sexualité des jeunes, développer les actions destinées à renforcer l’estime de soi.

Recommandation n°2 : Combattre les idées reçues sur la contraception et la contraception d’urgence en utilisant tous les supports y compris les plus modernes (blogs, tags, etc.…)

Recommandation n°3 : Elargir les thématiques des lieux où se rendent les jeunes à la possibilité de diffuser l’information sur l’accès à la contraception d’urgence « points infos jeunes », infirmeries scolaires « où s’adresser en cas d’absence ».

Recommandation n°4 : Associer l’éducation nationale et impliquer les chefs d’établissements en partenariat avec les Conseils généraux à la réalisation des objectifs d’éducation à la sexualité dans les établissements scolaires avec des indicateurs quantitatifs sur le nombre de séances réalisées, et en faire un élément de la « performance » des chefs d’établissement.

3.2. Renforcer la place de la planification familiale dans le parcours contraceptif et l’IVG

Recommandation n°5 : Conventionner les établissements de santé qui ne le sont pas encore avec les centres de planification familiale des Conseil généraux.

Recommandation n°6 : Mettre à profit l’école régionale de sages femmes de la Martinique pour impliquer davantage les professionnels dans l’activité générale liée à la planification familiale et à l’IVG, y compris en organisant des stages dans les CPEF.

Recommandation n°7 : Inscrire dans les orientations des futures commissions de coordination des politiques publiques de santé instituées par la loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui seront composées des services de l’Etat mais aussi des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, au titre de la prévention, la thématique de la planification familiale dans tous ses aspects

Recommandation n°8 : Former les professionnels de santé à l’accueil des adolescents, les sensibiliser à la question du risque de violences sexuelles ou de pression en cas de présence « d’un adulte âgé » comme personne adulte accompagnante, rappeler l’existence des procédures de signalement (cellule départementale de signalement ou procureur)

3.3. Faciliter l’observance de la contraception

Recommandation n°9 : Revoir avec les collectivités territoriales et les CPEF la question du choix des moyens de contraception dans le budget alloué aux CPEF, revoir la question des contraceptifs non remboursés à ce jour pour trouver des solutions pérennes, en liaison avec l’assurance maladie.

Recommandation n°10 : Analyser, en lien avec la prévention du VIH et des IST, la cohérence des politiques de prévention et de communication entre protection VIH et contraception, préservatif et pilule contraceptive.

3.4. Intégrer cette thématique dans l’organisation régionale future

Recommandation n°11 : Conformément aux recommandations du rapport thématique de l’IGAS, intégrer le thème de l’organisation de la prise en charge des IVG dans les relations contractuelles prévues dans la loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, entre les futures agences régionales de santé et le conseil national de surveillance et dans les documents de programmation qui remplaceront le PRSP.

Recommandation n°12 : Prévoir dans les futurs contrats d’objectifs et de moyens entre les ARS et les établissements de santé des indicateurs de mise aux normes de l’activité : accueil, locaux, réalité de la gratuité pour les mineures, nombre de professionnels investis dans l’activité et statut.

Recommandation n°13 : Garantir, comme en France métropolitaine, l’accès de toutes les femmes à toutes les techniques d’IVG, médicamenteuse et chirurgicale.

3.5. Mieux adapter les actions d’information et de communication

Recommandation n°14 : Engager les campagnes d’information et de communication pour tous les âges, renouveler les campagnes d’information et de le faire de manière répétée pour les jeunes.

Recommandation n°15 : Associer les jeunes sur le terrain à la conception des campagnes d’information et de communication.

Recommandation n°16 : Ne pas se contenter de « colorier les affiches », et prévoir une conception des campagnes d’information et de communication sur la contraception d’urgence et la contraception réalisées localement en déconcentrant la conception et la réalisation des campagnes de prévention.

Recommandation n°17 : Poursuivre l’utilisation du créole pour les Antilles, de langues locales pour les autres collectivités dans les documents de communication (affiches, spots …)

Recommandation n°18 : Engager une enquête sur la sexualité des jeunes pour adapter les campagnes de communication aux besoins constatés.

Recommandation n°19 : Rendre publiques les informations relatives aux statistiques concernant l’IVG, l’IVG des mineures, les grossesses précoces.

Recommandation n°20 : Renforcer ou créer des formations continues spécialisées type DU pour l’ensemble des professionnels de la santé, du social, de l’éducation par des actions de sensibilisation à haut niveau.

Recommandation n°21 : Créer une mise en réseau des actions de prévention et d’éducation à la sexualité entre DOM et entre les DOM et l’ensemble des collectivités d’outremer et diffuser les documents de l’INPES sur ces questions.

Recommandation n°22 : Dans la perspective de la départementalisation de Mayotte, étudier les conditions d’un renforcement de la planification familiale, de la PMI et de l’éducation à la sexualité.

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21 décembre 2009 1 21 /12 /décembre /2009 10:37

Voici l'une des mes dernières réflexions sur l'éthique


Réflexion philosophique

Le prélèvement d'organe pose des questions sur la nature même du geste et sur les enjeux.

Le Pr Jean Hamburger a effectué la première transplantation rénale en 1952 à Necker.

Avec un taux global de prélèvement de 25,3 par millions d'habitants (avec 1563 donneurs sur 3181 morts encéphaliques), il n'en reste pas moins que seuls 4 620 ont été greffés. Il en restait donc 8 216 sur liste d'attente et 6 006 furent inscrits pendant l'année 2008. 2 937 greffes de rein ont été réalisées en 2008 (avec encore près de 7 000 en attente), 1 011 pour le foie (autant que les nouveaux inscrits chaque année) et 360 pour le coeur (stable depuis 10 ans). En 2008, 424 personnes sont décédées faute de greffe.

Si une dialyse représente un coût entre 50 et 80 000 € par an et par patient contre 8 000 pour une greffe, le coût pour la santé sur 3000 greffes de rein est de 90 millions par an.


La loi de 1976 a fait de la France le premier pays d'Europe à se doter d'un dispositif encadrant le don et le prélèvement


Vu l'urgence de la situation sur la santé publique, le code de la santé publique déclare en son article L1231-1A que « Le prélèvement d'organes est une priorité nationale ». Une journée nationale de réflexion sur le don d'organes est consacrée le 22 juin et le don d'organe a été déclaré grande cause nationale pour 2009.

Une étude de l'Agence de biomédecine , conduite en septembre 2006, a analysé le « processus de prise de décision » des adultes sur le don et la greffe. Une question majeure se pose: pourquoi 85% des adultes sont favorables au don d'organes alors que 39% seulement passent à l'acte ?


Seront abordés successivement l'historique, les conditions du prélèvement sur personne décédée puis sur personne vivante.


*

* *


60 ans d'évolution juridique et de technique médicale

Plusieurs textes successifs ont trait au prélèvement d'organes

Dès 1947, un décret du 20 octobre 1947 dispose que le prélèvement n'est possible que lors de la présence d'un intérêt scientifique ou thérapeutique, effectué par le médecin-chef de service. Ce décret n'est pas clair donc les professionnels demandent aux proches et cela devient la coutume.


Le consentement pour la greffe voit le jour avec la loi 49-890 du 7 juillet 1949 dite loi Lafay pour la kératoplastie (greffe de cornée) Pour la greffe sur personne décédée, il devient nécessaire de définir la mort, ce qui est fait par la circulaire de 1968 sur la mort encéphalique


La grande loi fondatrice du dispositif d'encadrement du prélèvement, inspirant de nombreuses autres législations, est la loi du 22 décembre 1976 dite loi Caillavet instaurant un « consentement libre et exprès d'une personne vivante majeure et jouissant de son intégrité mentale à tout prélèvement en vue d'une greffe dans un but thérapeutique sur un être humain ». Un principe est instauré sur tout cadavre d'une personne n'ayant pas fait connaître de son vivant son refus (fondant le consentement présumé) à des fins thérapeutiques ou scientifiques; un autre est celui de la gratuité, un dernier celui de l'anonymat.


Sur l'aspect du consentement, le décret 78-501 du 31 mars 1978 pose que pour le donneur vivant « Cette information porte sur toutes les conséquences prévisibles d’ordre physique et psychologique du prélèvement ainsi que sur les répercussions éventuelles de ce prélèvement sur la vie personnelle, familiale et professionnelle du donneur […] La personne qui entend s’opposer à un prélèvement sur son cadavre peut exprimer son refus par tout moyen […] Avant de procéder à un prélèvement sur un cadavre, le médecin auquel il incombe la responsabilité de ce prélèvement et qui n’a pas appris par d’autres voies que le défunt s’y était opposé de son vivant doit s’assurer que le refus de ce dernier n’a pas fait l’objet d’une inscription au registre »


La loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique en son article 56 crée l'Etablissement Français des Greffes - succédant à France Transplant - avec tant sa mission de promotion du don, de répartition et d'attribution des greffons via une inscription des patients en attente d'une greffe sur une liste d'attente.


Les lois dites de bioéthique de 1994 n'en sont pas en reste et la loi du 29 juillet 1994 (94-653) insiste sur la non patrimonialité du corps, des éléments et produits et l'anonymat; celle de la même date du 29 juillet 1994 (94-654) sur le don et l'utilisation des éléments du corps humain, abroge la loi Lafay et Caillavet et a trait au consentement, interdit toute publicité, grave dans le marbre la gratuité et l'anonymat. Sur une personne vivante le but thérapeutique doit être direct avec une génération ou un collatéral direct et un consentement écrit devant le Président du tribunal de grande instance ou en urgence devant le procureur de la République. Le prélèvement est interdit sur les mineurs sauf moelle osseuse: commission d'experts avec 2 médecins dont un pédiatre. Refus obstacle


Un arrêté du 6 novembre 1996 fixe les règles d'attribution et de priorité des greffons, modifié par un arrêté du 2 juin 2004


Le décret 97-704 du 20 mai 1997 fixe les conditions de fonctionnement et de gestion du fichier national automatisé. Toute personne de 13 ans peut s'y inscrire par voie postale avec simplement une justification de son identité et avec l'assurance de pouvoir changer d'avis à tout moment. L'interrogation de ce fichier est obligatoire à tout décès et avant toute action en vue d'un prélèvement. Environ 50 000 noms y figurent.


La directive 2004-23 du parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 a rappelé le principe du don volontaire et gratuit des tissus et cellules.


La loi du 6 août 2004 (2004-800) opère un changement du terme transplantation en greffe d'organe et fait substituer à l'EFG une nouvelle instance: l'Agence de biomédecine. Une information doit être délivrée pendant la journée d'appel à la préparation de la défense (L114-3 CSN), le don et la greffe d'organe devient une priorité nationale (L1231A) et les modalités de consentement au don d'organe à fins de greffe sont détaillées ainsi que la possibilité pour une personne d'inscrire son refus sur le registre national automatisé. La loi élargit également le cercle des donneurs vivants au conjoint, grand-parent, oncle/tante, cousin germain (où un problème peut se poser avec la convention d'Oviedo non encore ratifiée dans laquelle l'article 20 dispose uniquement du frère et de la soeur), le conjoint du père ou de la mère du receveur ou 2 ans au moins de vie commune. Un comité d'experts voit le jour avec 5 membres dont 2 médecins et un spécialiste des sciences humaines et sociales et le consentement du donneur vivant reste émis devant le président du tribunal de grande instance ou en urgence devant le procureur de la république. Aucun prélèvement n'est possible sur les personnes protégées et les personnes mineures. La loi permet une nouvelle atteinte à l'intégrité du corps humain hors la nécessité médicale du patient par l'intérêt thérapeutique d'autrui: article 16-3 du code civil qui est d'ordre public comme la gratuité de l'article 16-1 du même code, l'anonymat de l'article 16-8 et l'interdiction de publicité. La loi pose aussi la création de lieu de mémoire pour la reconnaissance des donneurs.


Le décret 2005-420 du 4 mai 2005 crée l'Agence de biomédecine qui est notamment chargée d'assurer la gestion de la liste nationale des patients en attente de greffes d'organes et de cornées, assure la gestion et le fonctionnement du registre national automatisé des refus de prélèvement d'organes, gère également l'encadrement et la coordination des activités de prélèvement et de greffe d'organes (article R1418-1).

Le décret 2005-443 du 10 mai 2005 a trait à l'information sur les risques pour les donneurs vivants par un comité d'experts, l'audition du donneur, le consentement devant le président du tribunal de grande instance du ressort du donneur par écrit, la création de 8 comités d'experts avec des membres nommés par arrêté du ministre de la santé sur proposition de l'agence de biomédecine avec 3 suppléants pour chaque titulaire.

Le décret 2005-949 du 2 août 2005 instaure une nouvelle appréhension du décès via une ventilation mécanique et une fonction hémodynamique sauf pour certains arrêts cardiaques et respiratoires. persistants et une possibilité pour une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant.

Le décret 2005-1618 du 21 décembre 2005 renforce les informations du receveur potentiel des risques encourus.

Le décret 2006-1620 du 18 décembre 2006 met en place une information des 16-25 ans par le médecin traitant.

Le décret 2009-217 du 24 février 2009 prévoit une augmentation du plafond d'indemnisation de la perte de rémunération du donneur vivant et une exonération du ticket modérateur pour les frais d'examen et de soins liés au prélèvement


* *


Personne décédée (articles L1232-1 et suivants du CSP) : 95% des organes prélevés mais qui donne réellement l'accord?

Le code de la santé publique dispose actuellement à l'article L1232-1 que le prélèvement d'organes sur personne décédée n'a de fins que thérapeutiques ou scientifiques. Le consentement est présumé avec un refus possible du vivant par tout moyen, notamment le registre national automatisé et constamment révocable dès 13 ans.

Cependant, l'absence de consentement exprimé fait obligation de « recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt »

Si dans 4 cas sur 10, les personnes avaient clairement exprimé leur refus de leur vivant (de 1998 au 31 décembre 2007, seuls 70 784 refus ont été enregistrés), les 6 cas restant de refus sont exprimés par les proches. La limite est difficile entre la volonté du défunt que la famille doit restituer au corps médical et leur appréciation du don d'organes. Où se situe la nuance entre la détermination de la volonté de l'intéressé et celles des proches quand les professionnels de santé expriment qu'ils recherchent le consentement des proches et il devient difficile d'aller au-delà de leur refus. La carte de donneur volontaire n'ayant aucune valeur légale – le décédé aura peut-être oublié de la retirer de son portefeuille -, il est préférable de faire connaître son choix auprès des proches


Comment est définie la mort?

Depuis les années 1960, si la mort médicale est définie par une cessation complète et irréversible de toute activité cérébrale, la vision des fonctions circulatoires et respiratoires est difficile à expliquer notamment pour demander aux proches les prélèvements d'organes. Cette cause de décès représente 80% des prélèvements. Le décret du 2 décembre 1996 sur la définition de la mort est abrogé le 21 mai 2003 et réinséré dans la partie règlementaire du code de la santé publique à l'article R1232-16.


Pour éviter toute attribution directe et respecter les critères de priorité de besoin urgent d'organe, l'article L1232-4 oblige à une distinction des unités fonctionnelles des praticiens qui effectuent le prélèvement et la transplantation.

Sur le même axe, aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a fait don d'un élément ou d'un produit de son corps et celui qui l'a reçu, ne peut être divulguée. Le donneur ne peut connaître l'identité du receveur ni le receveur celle du donneur, article 16-8 alinéa 1 du code civil et article L1211-5 alinéa 1 du code de la santé publique.


Toute autre est la réflexion du prélèvement sur coeur arrêté (en cas d'arrêt cardiaque) Même si tous les efforts doivent être mis en place pour sauver le patient, ce nouveau mode de prélèvement a été validé en 2004 par le comité d'éthique de l'Etablissement Français des Greffes pour les conditions de l'urgence de l'intervention, de la nécessité d'une excellente coordination et de la particularité des actes visant à préserver les organes. En mars 2005, l'Agence de biomédecine autorise cet acte par la décision de son conseil d'orientation puis présente cela le 6 mars 2007 à l'Académie de médecine qui à l'unanimité souhaite l'encourager en respectant éthique, déontologie et situation désastreuse de pénurie. A Barcelone et Madrid, ce sont respectivement 20% et 63% des prélèvements effectués de cette manière. La première application a eu lieu le 21 octobre 2007 avec le respect impératif des 3 étapes : la constatation du décès malgré les manoeuvres de réanimation de 30 minutes avec 5 minutes consécutives d'absence d'activité cardiaque i.e le coeur cesse irréversiblement de battre; un nouveau massage cardiaque et une ventilation artificielle dans le but d'irriguer les organes pour leur conservation physiologique et le transport rapide à l'hôpital; le remplacement du sang par un liquide glacé pour refroidir et l'établissement de la circulation extra-corporelle pour la circulation de sang oxygène i.e éviter la nécrose des organes. La question éthique des professionnels de réanimation est celle d'effectuer le même geste une première fois pour essayer de sauver et une seconde fois, par dépit, mais pour le bien d'un tiers.

La peur qui s'exprime de manière éthique est celle de ne pas réanimer pour prélever plus. Cependant, en phase expérimentale, cette technique ne concerne que les greffes de foie et de rein pour 10 établissements habilités (Angers, Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Paris avec Kremlin-Bicêtre, La Pitié et St-Louis, Strasbourg) par l'Agence de la biomédecine grâce à l'arrêté du 2 août 2005. Le décret du 2 août 2005 à travers l'article R1232-1 du code précité permet lors d'un arrêt cardiaque et respiratoire persistant un prélèvement dès lors que trois critères cliniques simultanément sont présents: une absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée, une abolition de tous les réflexes du tronc cérébral et une abolition de ventilation spontanée. L'article R1232-2 prévoit aussi une constatation de décès par 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs de 30 minutes à 4 heures de différence. Ce prélèvement est interdit en Allemagne, au Portugal et en Hongrie mais autorisé uniquement aux Pays-Bas, en Belgique, au Royaume-Uni, en Espagne et en Lituanie.

Le code précité oblige nécessairement pour les proches et la vision éthique de la personne et de son intégrité lors des funérailles de « la meilleure restauration possible du corps » à l'article L1232-5; ces frais comme ceux de transport du corps sont pris en charge par l'établissement de santé article R1211-10 dudit code.


Le volet d'information est primordial. Si la publicité en faveur d'un élément ou de produits du corps humain est interdite, en revanche, la loi précise que cela ne fait pas obstacle à l'information du public en faveur du don d'éléments et produits du corps humain et ce principe de non-publicité permet de prévenir les dérives de nature à remettre en cause les principes de non-patrimonialité et d'anonymat des dons.


* *

Personne vivante (articles L1231-1 et suivants CSP) : éviter un consentement forcé par la famille, un don d'exception.

La Convention d'Oviedo du Conseil de l'Europe (STE 164) signée le 4 avril 1997 en son chapitre 6 traite du prélèvement d'organe avec une précision dans l'article 19 quant à l'intérêt thérapeutique du receveur, en l'absence d'organe approprié d'une personne décédée et de méthode thérapeutique alternative d'efficacité comparable avec un consentement express et spécifique.

L'article L1231-1 du code de la santé publique dispose que ce don ne peut avoir pour finalité qu'un intérêt thérapeutique direct pour un receveur, avec un donneur initialement père ou mère.

De plus en plus, les donneurs sont âgés (moyenne d'âge 49,7 ans) avec 43% chez les 16-49 ans en 2006 (contre 62,5% en 2000) et 22,6% chez les plus de 65 ans (contre 6,6% en 2000)


Cependant, pour les raisons éthiques évoquées après, aucun prélèvement d'organes, en vue d'un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure (sauf moelle osseuse pour un frère ou une soeur L1231-3) ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale: article L1231-2. Déjà en 1994, la peine d'un tel prélèvement était de 7 ans d'emprisonnement et de 700 000 F d'amende.


En 2004, le prélèvement sur personne vivante représentait 4% pour le rein et 2% pour le foie. 53% des prélèvements étaient effectués sur les parents, 43% sur les frères et soeurs et 2% sur le conjoint.

En 2007, 5,6% des prélèvements étaient réalisés sur des personnes vivantes.


Face à la pénurie de greffons, la loi de bioéthique du 6 août 2004 (2004-800) a élargi le cercle des donneurs aux conjoint, frères, soeurs, fils et filles, grands-parents, oncles et tantes et cousins germains à l'article L 1231-1 alinéa 2 dudit code.


Cela a posé des problèmes éthiques « au regard du libre consentement, dans la mesure où il est difficile pour un membre de la famille d'échapper à la pression morale qui pèse en faveur du don à un proche » d'où la mise en place de deux outils qui sont respectivement:

*un comité d'experts en deux formations de cinq membres désignés pour trois ans par arrêté du ministre de la santé. Il comporte deux médecins et une personnalité qualifiée en sciences humaines et sociales en formation commune auxquels s'ajoutent un psychologue et un médecin pour les donneurs majeurs. Ce comité est chargé justement par la loi des risques et conséquences prévisibles sur les plans physique et psychologique du donneur: article L1231-3.

*le recueil du consentement libre et éclairé devant le président du tribunal de grande instance ou, en cas d'urgence vitale par tout moyen par le Procureur de la république, pour s'en assurer.

Les résultats de cet élargissement ne sont pas convaincants: 235 greffes de rein et 18 greffes de foie.

L'information due au donneur porte sur toutes les conséquences prévisibles d'ordre physique et psychologique du prélèvement ainsi que sur les répercussions éventuelles sur la vie personnelle, familiale et professionnelle du donneur: article R1231-1


Pour le donneur vivant, même si la rémunération est exclue au principe de la gratuité du don, un défraiement est possible grâce au récent décret sur le ticket modérateur exonéré. De même, pour favoriser ce don, les articles R1211-2 à R1211-5 disposent de la prise en charge du donneur pour ses frais de transport et d'hébergement (maximum de 10 fois le montant journalier) et d'une indemnité de la perte de rémunération subie (maximum de 4 fois l'indemnité journalière maximale de l'assurance maladie)

Devant cet acte très particulier, l'article R1211-21 dispose qu' « Avant de prendre la décision de greffer, le médecin informe le receveur potentiel des risques encourus et recueille son consentement » Pour la sécurisation de l'acte, le prélèvement d'organe sur une personne vivante qui en a fait le don dans l'intérêt thérapeutique d'un receveur est assimilé à un acte de soins. L'établissement de santé ou l'ONIAM indemnisera pour tout aléa thérapeutique, affection iatrogène ou infection nosocomiale. En cas de faute médicale, la réparation sera effectuée par les voies de droit commun.


Puisque le consentement a été donné librement et peut être révoqué sans forme à tout moment, aucune responsabilité ne peut être recherchée pour l'aggravation de l'état de santé consécutif au seul fait que le donneur ne possède plus qu'un seul de ses deux organes (qu'un rein ou qu'un poumon)


 

Conclusion

Les panels citoyens ont exprimé pendant les états généraux de la bioéthique que le don solidaire doit être un choix assumé, que l'inscription sur le registre doit être réversible, que le geste solidaire doit toujours être volontaire.

L'Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) s'est penché tant sur l'âge des donneurs que sur la définition exacte et précise de la mort, l'information du consentement sur la carte vitale, pendant la journée d'appel à la préparation à la défense, lors de la médiatisation de la journée du don d'organe qu'enfin sur les conséquences et la santé du donneur vivant avec un statut du donneur vivant, la réaffirmation du caractère exceptionnel de ce don et un accompagnement médical gratuit et psychologique systématique.

Le Conseil d'Etat indique que pour garantir le respect des principes éthiques, il n'est pas possible d'élargir encore la liste des donneurs vivants. Le don ne doit s'accompagner d'aucune contrepartie financière ou en nature.

Comment savoir de son vivant quelle était la volonté de l'intéressé s'il ne l'avait pas exprimée sur le registre du refus: est-ce l'expression des proches ou celle de l'intéressé par les proches?

A l'heure des greffes de tissus composites de la face, d'autres questions éthiques se sont posées sur l'information, le consentement, l'anonymat et la restauration du corps, bien plus visible.

Qu'en est-il des recherches menées, avec la carence d'organes humains, de l'utilisation de modèles animaux lorsque l'Agence Française de sécurité des produits de santé et l'Agence de biomédecine élaborent des recommandations de bonnes pratiques pour les greffes d'organes animaux à destination humaine (article L1125-2 dudit code)

Si la solidarité humaine disparaît, deviendrons-nous des bio-humains?

Enfin, prenons garde au trafic d'organes qui pour ne prendre que l'exemple du rein représentait en 2005 selon l'OMS 10% des prélèvements mondiaux et se négociait entre 700 $ en Afrique du Sud et jusqu'à 30 000 $ aux USA.


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Sources (hors décrets et lois citées) :

*thèse sur le prélèvement d'organe soutenue par Antonin Leclercq à l'Université de Picardie en 2005

*avis n°105 du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé : questionnement pour les états généraux de la bioéthique (octobre 2008)

*rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques sur l’évaluation de l'application de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique (novembre 2008)

*rapport de l’Agence de la biomédecine sur le bilan d’application de la loi de bioéthique du 6 août 2004 intégrant l’étude comparative de l’encadrement juridique international (octobre 2008)

*rapport du Conseil d’Etat sur l’évaluation de l’application de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique

*rapport des états généraux de la bioéthique 2009, rapport intégral et annexes

*Visions éthiques de la personne et visions comparées de la bioéthique, l'Harmattan, Ch. Hervé

DR. Reproduction sous condition d'autorisation préalable

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12 décembre 2009 6 12 /12 /décembre /2009 08:33
Dans son avis 108 relatif à l'obstination déraisonnable et au financement des soins palliatifs, le Comité Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) a été saisi par Jean Léonetti (voir le précédent avis 107 relatif au diagnostic anténatals)

Dans son avis 101 santé, éthique et argent, le CCNE insistait sur le problème de la Tarification à l'Activité (T2A) qui ne valorisait pas les soins palliatifs mais s'attardait sur les activités de soins. Les écueils de la T2A se faisaient donc ressentir par une sélection des entrées des malades en service de soins palliatifs en fonction de la maladie.
L'obstination déraisonnable est la poursuite d'investigation ou de traitement inutile, combinant illusoire et inutile et aggravant l'inconfort du malade.
Les soins palliatifs ont pour objectif de soulager les symptômes physiques du patient, sa souffrance psychique "et celle de ses proches" comme le rapportent les loi du 9 juin 1999, du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005.
Même informés, le CCNE relève que les soignants résistent à la mise en pratique des soins palliatifs, signe de l'échec thérapeutique et le malade ne bénéficie pas des soins adaptés à sa douleur. L'appréciation de l'obstination est appréciée également en fonction de l'âge du patient: plus acceptée chez une personne âgée, les soignants tenteront tout pour une jeune malade.
En 2004, la T2A s'applique via les Groupes Homogènes de Malades (GHM) et pousse à faire plus d'actes, ceux les mieux rémunérés et des séjours d'hospitalisation plus courts. Si les soins palliatifs apportent plus de financement (après une prise de conscience de valoriser ce GHM, cette terminologie ne doit pas servir de prête-nom pour obtenir plus de financements mais comporter des soins palliatifs effectifs).

La Haute Autorité de Santé (HAS) va instaurer des indices de qualité de la fin de vie (structures, formations des soignants et résultats) et un développement des équipes mobiles avec la volonté de respecter la volonté du mourant de finir ses derniers instants à domicile. Le personnel humain est aussi onéreux que les plateaux techniques dus au temps consacré, à l'écoute et à la disponibilité accordée au patient.

Le CCNE souhaite enfin une formation initiale et continue du personnel soignant avec une demande d'emploi hospitalo-universitaire en médecine interne, option soins palliatifs et des programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) pour 2010 en soins palliatifs.
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15 octobre 2009 4 15 /10 /octobre /2009 09:11
Dans son avis 107 intitulé problèmes éthiques liés aux diagnostic anténatals: diagnostic prénatal (DPN) et diagnostic préimplantatoire (DPI), la problématique sous-tendue est celle de la décision ou non d'une naissance.
Le Comité Consultatif national pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) estime le cadre juridique inscrit dans la loi de bioéthique - et dans le code de la santé publique dans les articles L2113-1 et suivants pour la commission, L2131-1 pour le DPN et L2131-4 pour le DP - satisfaisant. Il insiste sur la diminution du risque de fausse-couche (0.5 à 1%) lié au prélèvement foetal pour le dépistage et diagnostic des anomalies chromosomiques.
Il est également rappelé la finalité du DPN pour éviter la naissance d'enfants atteints de maladies graves et incurables mais réaffirme que le solidarité nationale envers les personnes handicapées laisse aux parents le choix de la décision de faire naitre ou non l'enfant atteint de cette affection.
Pour le DPN comme le DPI, le CCNE insiste sur la gravité de la maladie et non son origine et nature pour la recevabilité des demandes. Une différence doit être opérée entre les héréidités multifactorielles ou monogéniques.
Le CCE refuse une liste, même indicative, des maladies permettant l'accès au DPN tout comme la participation de la société civile dans les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal. Le DPI doir rester réservé aux maladies incurables.
Après une Fécondation In Vitro (FIV), le CCNE recommande un dépistage systématique de la trisomie 21.
Le CCNE émet un souhait de recueil des données des couples et enfants conçus avce cette technique de diagnostic.
Le CCNE revient sur la question de l'élimination anténatale à mettre en coorélation avec l'indispensable recherche des moyens pour guérir des maladies.

Cet avis fait suite à l'avis 72 sur l'extension du diagnostic préimplantatoire, n°76 de l'information génétique en cas de nécessité thérapeutique et n°83 sur le diagnostic prénatal de la mucoviscidose.

Voir le précédent avis 106 relatif à la possible pandémie grippale.
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18 septembre 2009 5 18 /09 /septembre /2009 16:43

La ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin, a été auditionnée devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée Nationale le 16 septembre 2009, sur la prépartion du pays à une épidémie de grippe A

Mercredi 16 Septembre 2009
Sous réserve du prononcé

Monsieur le président de la commission des affaires sociales, cher Pierre Méhaignerie,
Mesdames, messieurs les députés,
Mesdames, messieurs,

En cette période sensible de préparation à une pandémie de grippe A (H1N1), j’ai tenu à vous rencontrer, afin de vous présenter la politique cohérente que je mène, au quotidien, avec calme et détermination, aux côtés de Brice Hortefeux et sous les ordres de François Fillon, pour préparer le pays à la crise sanitaire que nous pourrions très prochainement traverser.

Je remercie Pierre Méhaignerie, votre président, d’avoir accédé très rapidement à ma demande.

Le risque de pandémie interpelle toute la société ; l’impact en est global. L’inquiétude de nos concitoyens est réelle, elle est légitime et nous l’entendons.

C’est pourquoi, en toute transparence, comme je l’ai toujours fait depuis l’émergence de la menace, j’ai voulu vous informer, vous qui êtes au plus près des Français et de leurs préoccupations, vous qui êtes la représentation nationale.

J’attache en effet une grande importance aux échanges avec vous, car, sur des sujets aussi graves que celui qui nous occupe aujourd’hui, je ne prends pas mes décisions seule. L’observation, l’expertise et l’analyse sont scientifiques ; les décisions sont politiques. Mais dans l’un et l’autre cas, l’exercice s’enrichit d’être collégial.

Vous le savez, j’ai reçu, dès le mois de juillet, des parlementaires de toutes les familles politiques. Je rencontrerai aussi les présidents de groupes dans quelques jours, dans cette même perspective de partage de l’information.

Je le répète avec force, parce que c’est ma conviction profonde : c’est ensemble, sans céder aux polémiques partisanes, que nous ferons face à la menace à laquelle nous sommes confrontés.

*

Le 24 avril dernier, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) lançait une alerte sur l’émergence d’un nouveau virus de la grippe A (H1N1), ayant acquis une capacité de transmission interhumaine.

En décidant de passer, le 11 juin dernier, en phase 6 de son plan de préparation à une pandémie, l’OMS a confirmé que le monde était confronté à la première pandémie grippale du XXIe siècle.

Le 9 septembre, alors que les départements et pays d’Outre-mer étaient déjà en situation épidémique depuis plusieurs semaines, l’institut de veille sanitaire (InVS) annonçait que nous avions franchi le seuil épidémique de la grippe au niveau de la métropole.

L’InVS dira ce soir que cette tendance se confirme et même s’amplifie cette semaine, avec un doublement du nombre de cas. Françoise Weber nous donnera tout à l’heure la primeur de ces informations.

Nous pouvons considérer aujourd’hui que l’épidémie a débuté en France métropolitaine. Cependant, le Gouvernement n’entend pas passer en situation 6 dans l’immédiat, l’impact de l’épidémie ne le justifiant pour l’instant pas.

Ces événements ne nous ont pas pris par surprise.

En effet, dans la perspective d’une pandémie H5N1, nous nous étions préparés.

A cet égard, je veux profiter de l’occasion qui m’est ici donnée pour saluer l’action de mon prédécesseur, Xavier Bertrand, et rappeler que le Parlement a été très étroitement associé à ce travail. Certains d’entre vous ont contribué activement à la rédaction du plan.

Je pense au remarquable travail de la mission d’information parlementaire, présidée par Jean-Pierre Door et Jean-Marie Le Guen.

Je pense également au vote de la loi de 2007, qui a créé l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et la réserve sanitaire.

Cette mobilisation parlementaire nous aide chaque jour de la préparation à la crise.

Grâce à ce cadre, je le disais, un plan national a été élaboré, testé, évalué et actualisé, sous l’égide du secrétariat général de la défense nationale (SGDN), par les ministères concernés, avec l’appui du professeur Didier Houssin, directeur général de la santé et délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA).

La France a acquis d’importants moyens de protection : 1 milliard de masques anti-projections, destinés aux malades, 900 millions de masques de protection, dits « FFP2 », pour les personnes particulièrement exposées et 33 millions de traitements antiviraux. Un programme de renouvellement important des stocks de masques FFP2 a été lancé.

Un site internet dédié a été créé, sous l’égide du service d’information du Gouvernement (pandemie-grippale.gouv.fr). Pour le rendre utile et accessible à tous, j’ai inauguré, en octobre 2008, un espace intégrant des éléments pratiques pouvant servir à chacun de nos concitoyens en situation de pandémie et consultable sur ce site.

Nous avons enfin lancé un important chantier de formation et d’information des professionnels de santé, et préparé les outils de communication nécessaires auprès du grand public.

En un mot, la France a su anticiper. Mais beaucoup reste à faire.

J’ai souhaité prolonger cet effort, y compris en dépassant nos frontières nationales.

Dans cette perspective, j’ai inscrit la question de la sécurité sanitaire, et plus particulièrement celle de la préparation à une pandémie grippale, au rang des priorités de la présidence française de l’Union européenne (PFUE). La coordination européenne pour lutter ensemble contre la pandémie qui sévit, dans le cadre du comité de sécurité sanitaire, en est une conséquence directe.

*

La menace pandémique s’est concrétisée fin avril, avec, cependant, un visage différent de celui que nous attendions et la part d’incertitudes qui en découle. Mon principe est simple : je vous dirai ce que je sais, je vous dirai aussi ce que je ne sais pas et pourquoi je ne le sais pas et, surtout, quand je le saurai.

D’une part, le virus est venu de l’ouest alors que nous l’attendions venant de l’est. D’autre part, il est moins virulent à ce jour que le H5N1, qui circule actuellement principalement dans la faune aviaire et contre lequel nous avions commencé à nous préparer.

Pour autant, ce virus a montré sa capacité exceptionnelle à se transmettre d’homme à homme. S’agissant de la première pandémie d’une planète mondialisée,je citerai les propos de Margaret Chan, directrice générale de l’OMS(entretien au Monde du 31 août) :

« Le virus voyage à une vitesse incroyable, inédite. En six semaines, il parcourt la même distance qu’un autre virus en six mois ! Le nombre de personnes infectées est aussi sans précédent. Jusqu’à 30% des habitants des pays à forte densité de population risquent d’être infectés (…). Soigner ces patients est très lourd et très difficile. Dans beaucoup de pays, les services d’urgence et de soins intensifs sont extrêmement sollicités, voire surchargés. Sans plan de préparation, nous serions incapables d’avoir une réponse organisée.Des gens trouvent que l’on en fait beaucoup. Je ne suis pas d’accord avec ce point de vue. ».

Ces propos nous interpellent ; ils nous interdisent un immobilisme coupable ; ils nous encouragent dans nos efforts et confortent la stratégie que nous avons mise en place depuis le lancement de l’alerte.

Permettez-moi ici d’avoir une pensée toute particulière pour nos compatriotes d’Outre-mer qui, du fait de leur situation géographique, ont été touchés les premiers et dont je suis la situation avec la plus grande attention.

C’est pour me rendre compte personnellement de la situation, vérifier l’efficacité des mesures mises en place et évaluer la nécessité d’éventuels renforts complémentaires que je me suis rendue, il y a quinze jours, à La Réunion.

Mais revenons au 24 avril. Dès l’alerte donnée par l’OMS, le Gouvernement s’est immédiatement mobilisé.

Comme le prévoit le plan, le Premier ministre a très rapidement confié le pilotage opérationnel de la préparation à la crise au ministre de l’Intérieur, Brice Hortefeux, dans le cadre d’une cellule interministérielle de crise (CIC), qu’il préside.

Les préfets ont été réunis plusieurs fois et des instructions précises leur ont été transmises pour qu’ils puissent prendre toutes les dispositions nécessaires. De nombreuses initiatives ont été menées, en concertation interministérielle, dans les domaines des affaires internationales, des transports, puis de l’éducation nationale.

Grâce aux travaux préparatoires, le plan est une « boîte à outils ». Il convient d’en faire le meilleur usage, en adaptant les mesures de gestion à notre connaissance de la menace et à l’évolution de la situation épidémiologique. Car je le rappelle, le virus A (H1N1) n’est pas le virus H5N1.

Nous avons maintenu le niveau d’activation de notre plan national en phase 5A.

Nous avons adopté une approche graduée, pragmatique et souple pour les mesures touchant les voyageurs.

Dès le premier jour, mon ministère a activé un dispositif de gestion de crise, qu’il a su adapter, dans le champ sanitaire, avec rigueur, souplesse et réactivité, en fonction des caractéristiques du virus et de l’évolution de la situation.

Je pense notamment à la question des modalités de prise en charge des cas. Totalement hospitalière dans un premier temps, pour limiter au maximum l’entrée du virus sur le territoire et nous donner le temps de mieux le connaître, notre organisation a progressivement augmenté le nombre d’établissements de santé en mesure d’accueillir les patients,puis élargi le dispositif au secteur ambulatoire, afin de réserver l’hospitalisation systématique aux seuls cas graves. L’objectif est aujourd’hui de privilégier au maximum le maintien à domicile des formes bénignes, pour ne pas surcharger nos capacités de prise en charge hospitalières.

La prescription systématique d’antiviraux a par ailleurs été remplacée par une prescription au cas par cas, sur évaluation du clinicien.

Nous travaillons au renforcement du système de soins et en particulier de ses composantes qui pourraient être les plus sollicitées au moment du pic épidémique. C’est ainsi que nous avons renforcé les centres 15 et acquis 100 respirateurs supplémentaires et 34 appareils d’oxygénation extra corporelle sur membrane (ECMO), pour la prise en charge des formes graves.

Ces nouveaux appareils permettront de traiter, en milieu hospitalier, les cas de syndromes de détresse respiratoire aigue, liés soit à une surinfection pulmonaire, soit à une atteinte directe des membranes pulmonaires par le virus, qui nécessiteront le recours à une ventilation.

L’analyse que nous avons menée nous conduit à penser que le système hospitalier pourra absorber quantitativement une vague épidémique, calculée sur la base d’hypothèses pessimistes, au prix de redéploiements et de déprogrammations.

La capacité de respirateurs mobilisables en faveur de patients supplémentaires est en effet d’environ 9100.

En revanche, les données qui nous sont revenues d’Australie et de Nouvelle-Zélande nous incitent à penser que cette adéquation quantitative peut masquer une difficulté d’ordre qualitatif. Ces pays de l’hémisphère Sud ont, en effet, été confrontés à des formes graves nécessitant le recours fréquent à de l’épuration extra-rénale et à des besoins de ventilation sophistiquée, avec parfois la mise en œuvre d’oxygénation extracorporelle.

C’est dans cette perspective que ces acquisitions ont été décidées.

Ainsi, de la simple information délivrée par notre plate-forme téléphonique au traitement des cas les plus graves, en passant par le maintien à domicile des formes bénignes ou l’activation des plans blancs en cas de tension hospitalière, notre dispositif de prise en charge se renforce et s’adapte pour pouvoir faire face à une augmentation significative du nombre de cas.

 

*

Nous avons enfin coordonné l’expertise scientifique. A ce titre, je réunis très régulièrement autour de moi un groupe des meilleurs experts scientifiques dans le domaine, afin qu’ils éclairent nos décisions de gestion du plus large consensus scientifique.

C’est dans cette optique que la question de la vaccination a, depuis le début, été abordée. Sur ce point, le Gouvernement n’a pas ménagé ses efforts et, je le crois, a su anticiper.

Nous avons ainsi mobilisé les industriels, pour que les vaccins soient rapidement mis au point et puissent être proposés à l’ensemble de la population, à travers une grande campagne de vaccination.

Nous avons décidé d’acquérir une quantité de vaccins suffisante pour nous permettre de proposer la vaccination à l’ensemble de nos concitoyens qui souhaiteront se faire vacciner. Les tout premiers vaccins nous ont été livrés début septembre.

Mais ces vaccins ne seront utilisés que dans le cadre d’autorisations de mise sur le marché (AMM) dûment délivrées par les autorités sanitaires européennes qui garantiront leur efficacité et leur sécurité.

L’Agence européenne du médicament (EMEA) se réunira la semaine prochaine sur le sujet. Si les experts rendent un avis favorable, ces AMM pourraient être délivrées dans les premiers jours d’octobre.

Je voudrais d’ailleurs insister sur certaines questions éthiques que soulève la question de la vaccination.

Comme je l’ai dit, le Gouvernement a décidé de permettre à chacun de se faire vacciner. Le tiers payant sera intégral, afin de faciliter l’accès du plus grand nombre.

Les organismes complémentaires seront amenés à couvrir l’équivalent du ticket modérateur selon des modalités qui seront définies dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Pour autant, cette vaccination ne sera en aucun cas obligatoire.

Je rappellerai simplement que, au-delà de la protection individuelle qu’elle procure, la vaccination est aussi un acte altruiste, en ce sens qu’elle contribue à protéger son entourage, ses proches, ses collègues.

 

C’est particulièrement important lorsque ces derniers présentent des facteurs de risque qui les rendent plus vulnérables ou qu’ils ne peuvent pas être vaccinés eux-mêmes, du fait de contre-indications médicales.

La vaccination pose par ailleurs, alors que les premières doses nous serons livrées progressivement, la question des populations à qui elle sera proposée en priorité.

Là encore, le Gouvernement a souhaité s’appuyer sur le consensus scientifique le plus large possible. A cet égard, les travaux du Haut conseil de la santé publique (HCSP), qui ont été publiés le 7 septembre dernier, intègrent les avis des principales instances internationales (OMS ou centre de contrôle des maladies infectieuses aux Etats-Unis – CDC –par exemple), mais aussi celui du comité consultatif national d’éthique rendu en début d’année.

Cet avis, clair, précis et courageux, a été rendu à l’unanimité des votants, ce qui renforce, s’il était nécessaire, sa légitimité.

Je retiens qu’il décline un ordre de priorité où l’ensemble de la population trouve sa place, du plus jeune au plus âgé, du plus fragile au plus fort. Ce faisant, le HCSP valide l’approche adoptée par le Gouvernement depuis le début de la pandémie, qui consiste à se mettre en capacité de proposer la vaccination au plus grand nombre. Il retient d’ailleurs « qu’in fine, toutes les personnes qui désirent être vaccinées devraient pouvoir l’être ».

Cet avis, qui s’appuie sur des considérations exclusivement sanitaires, prend en compte « la probable diffusion large et rapide du virus et les délais de mise à disposition des doses de vaccins ». De ce fait, il estime que « l’objectif principal de la vaccination est la réduction du risque de formes graves et de décès de la grippe, plus que la maîtrise de la dynamique épidémique ».

Il en déduit deux critères pour définir l’ordre de priorité des populations à qui la vaccination devrait être proposée :

  • celui de la protection des personnels de santé, médico-sociaux et de secours, afin de préserver la capacité du système de prise en charge des malades et d’éviter que ces professionnels, au contact fréquent de personnes fragiles, ne les contaminent ;
  • celui de la vulnérabilité intrinsèque des populations face au virus.

Le Premier ministre rendra son arbitrage dans les prochains jours sur la stratégie vaccinale qui sera retenue.

Conformément à l’avis du HCSP, cette stratégie pourrait viser à offrir une protection maximale et au plus tôt aux populations figurant en tête de l’ordre retenu, plutôt que de vouloir apporter une protection partielle à un plus grand nombre, sauf si la donne devait changer sur le schéma de la double injection.

 

En effet, le schéma vaccinal envisagé, sur la base des connaissances que nous avons, est un schéma à deux injections, séparées de 21 jours. Les dernières études publiées le 17 septembre dernier, ainsi que les autorisations de mise sur le marché délivrées hier par la FDA (Food and drug administration)

américaine, nous incitent aujourd’hui à être prudents sur cette analyse. Nous avons interrogé les industriels auprès de qui nous avons passé commande sur leurs dernières données sur le sujet. Nous sommes en attente de leur réponse. On ne peut exclure que l’Agence européenne du médicament (EMEA) retienne un schéma à une injection pour certaines catégories de la population.

La définition de la stratégie vaccinale n’emportera cependant pas la décision de déclencher la campagne.

Le lancement de cette dernière restera tributaire, notamment, des autorisations de mise sur le marché (AMM) et de l’analyse des dernières données épidémiologiques que nous ferons à la fin du mois de septembre.

A contrario, certains pourraient s’interroger, alors que l’épidémie semble démarrer en métropole, sur la date de la vaccination. Je tiens à rappeler que l’action du Gouvernement a visé depuis le début de l’alerte à être en mesure de proposer la vaccination le plus tôt possible au plus grand nombre.

Il est en revanche totalement exclu que cette détermination nous conduise à prendre le risque d’utiliser des vaccins qui n’auraient pas toutes les garanties nécessaires. Les autorisations de mise sur le marché restent et resteront un pré-requis incontournable. En tout état de cause, dès lors qu’elle vise à protéger les plus faibles, la vaccination n’est jamais trop tardive. L’épidémie démarre aujourd’hui, nous ne savons pas quand elle s’arrêtera. Les pandémies du passé nous ont appris qu’elle pouvait revenir sous la forme de vagues successives.

Il faudra du temps, peut-être plusieurs années, pour que l’ensemble de notre population, ayant croisé le nouveau virus A(H1N1), acquière une forme de protection.

Je sais par ailleurs que certaines rumeurs courent sur la question de l’utilisation de vaccins contenant des adjuvants. Je rappellerai simplement que l’avis du HCSP, que je viens de mentionner, insiste sur « la pertinence du développement et de l’utilisation d’un vaccin pandémique avec adjuvant ». Il rappelle que « ces adjuvants ont déjà été utilisés en clinique » et « qu’il n’existe actuellement aucun signal permettant de craindre la survenue d’effets secondaires graves suite à l’utilisation de vaccins grippaux adjuvés ».

Toutefois, parce que l’expérience sur les adjuvants reste limitée, il rappelle « le consensus scientifique sur l’intérêt de disposer d’un vaccin sans adjuvant pour les sujets dont le système immunitaire est immature (comme les jeunes enfants) ou modifié (comme les femmes enceintes ou certains immunodéprimés) ».

Les autorisations de mise sur le marché, lorsqu’elles seront délivrées par les autorités sanitaires européennes, nous apporterons des précisions sur ce point. Elles préciseront aussi la question de savoir si le vaccin doit être utilisé selon une stratégie à une ou deux injections.

Au-delà des mesures de prise en charge des cas et des dispositifs sanitaires, nous avons également mis en œuvre des programmes de prévention et de communication auprès du grand public, en particulier sur les gestes barrière qui permettent de limiter la transmission du virus. Nous avons mis en place un numéro dédié, et renforcé le site internet du gouvernement, qui reçoit plusieurs dizaines de milliers de visites par jour.

Nous avons renforcé l’information des professionnels de santé par l’ouverture d’un site internet qui leur est dédié, et à travers un dispositif de mailing direct, qui permet de les informer en temps réel de toute évolution importante.

J’ai tenu par ailleurs à rencontrer régulièrement leurs représentants pour les tenir informés de notre analyse de l’évolution de la situation et discuter des mesures de gestion mises en œuvre. J’ai tenu à m’adresser personnellement à l’ensemble des médecins généralistes, ORL, pédiatres et pneumologues, en première ligne dans la prise en charge des malades de la grippe, en leur envoyant un courrier ciblé. Je prévois de maintenir ces échanges privilégiés à l’approche de la campagne de vaccination.

Ces actions sont indispensables pour renforcer l’efficacité de l’action des pouvoirs publics. La lutte contre la pandémie passera par la mobilisation de tous, professionnels de santé ou grand public, et l’adoption des gestes nécessaires, dans le but de limiter la propagation du virus.

*

Aujourd’hui, à la mi-septembre, où en sommes-nous ?

Notre stratégie de réponse est d’ores et déjà mise en œuvre et pourra faire l’objet d’une montée en puissance, le cas échéant.

Les commandes de renouvellement de masques arrivent. Les stocks d’antiviraux sont prêts. Les vaccins vont commencer à être livrés – des doses sont arrivées début septembre, mais le flux régulier va s’initier mi-octobre – et les autorisations de mise sur le marché sont attendues, je le rappelle, pour le début du mois d’octobre.

Les centres de vaccination s’organisent sous la responsabilité des préfets, sur l’ensemble du territoire. La mobilisation des professionnels de santé et administratifs qui seront indispensables pour mettre en œuvre ces centres est en cours.

Je souhaite, à cet égard, que vous puissiez être des relais en termes de mobilisation de ces professionnels, dont la vocation médicale trouvera, dans cette campagne vaccinale, un rendez-vous historique au profit de la santé de la population.

Les établissements de santé se sont mobilisés et s’organisent afin de déprogrammer certaines opérations non urgentes si l’afflux de patients atteints de la grippe le justifiait.

Vous l’aurez compris : notre système de santé est en alerte, de façon à réagir de manière maîtrisée à une situation dont nous avons envisagé, autant que possible, toutes les évolutions, même si la progression de l’épidémie reste incertaine, s’agissant d’un phénomène lié à un nouveau virus.

J’ai tenu, afin de répondre de la façon la plus précise possible à vos questions sur ces différents sujets, à être accompagné de Didier Houssin, directeur général de la santé, pour des éléments sur la stratégie globale, d’Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, qui pourra évoquer le dispositif de prise en charge des cas en milieu hospitalier, de Françoise Weber, pour répondre aux questions relatives à l’analyse de la situation épidémiologique et de Jean Marimbert, directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), qui pourra traiter de la question des autorisations de mise sur le marché des vaccins. Je n’hésiterai pas, si vous en êtes d’accord, monsieur le Président, à leur passer la parole au cours de ce débat.

L’ensemble de cette préparation représente un effort financier très important. Au total, les dépenses du périmètre sanitaire approchent 1,5 milliard d’euros.

L’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) supporte l’essentiel des dépenses d’acquisition et de gestion des moyens de protection de la population induits par la menace pandémique. Les dépenses non prévues dans la programmation initiale de l’EPRUS pour l’ensemble de l’année 2009, au titre de la lutte contre la pandémie A(H1N1), sont évaluées à 876 millions d’euros, dont 808 millions d’euros de vaccins, pour un total de dépenses estimé à 1136 millions d’euros.

Au 1er janvier 2009, l’EPRUS disposait de 421,9 millions d’euros en autorisations d’engagement (AE) et de 365,1 millions d’euros en crédits de paiement (CP).

Le principe d’une avance par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), pour un montant maximum de 879 millions d’euros, a permis à l’établissement d’engager les acquisitions des vaccins et des consommables (seringues et containers de gestion des déchets) et de couvrir les coûts de gestion de ces stocks.

Compte tenu de cette programmation et afin de respecter l’obligation de financement de l’EPRUS à parité Etat – Assurance maladie, il sera nécessaire de réviser les dotations initiales de cet établissement.

Par ailleurs, la prise en charge du coût de l’indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne de vaccination va entraîner des dépenses supplémentaires de soins de ville estimées, à ce stade, à 240 millions d’euros pour l’Assurance maladie. Cette hypothèse varie néanmoins dans une fourchette importante, qui pourra être affinée lorsque le rythme de diffusion des vaccins sera connu avec plus de précisions. Cette estimation devra également tenir compte des catégories de personnels libéraux et salariés qui seront effectivement mobilisés pour vacciner.

Les dépenses liées à la mise en place du dispositif de suivi de la campagne de vaccination par la CNAMTS (conception et réalisation des bases informatiques) et les frais d’acheminement des courriers aux vaccinés sont estimés quant à eux à 53 millions d’euros.

Ces coûts pourraient être pris en charge par l’Assurance maladie à partir d’un redéploiement au sein du Fonds national de prévention éducative et information santé (FNPEIS).

D’autres dépenses seront vraisemblablement induites par la préparation à la lutte contre la pandémie, au premier rang desquelles l’organisation territoriale de la campagne de vaccination, dont notamment celles relatives à la mobilisation des personnels administratifs qui participeront au fonctionnement des centres ou de location des locaux, lorsqu’ils ne seront pas mis à disposition par les collectivités locales.

Ces coûts ne relevant pas du champ sanitaire, ils ne seront pas pris en charge par l’Assurance maladie ou les crédits du ministère de la santé et des sports.

*

Pour autant, ne nous y trompons pas : en aucun cas, la gestion de cette situation ne saurait être exclusivement sanitaire et technique.

Les élus ont un rôle majeur à jouer.

Parce que vous êtes au contact de la réalité quotidienne, je sais pouvoir compter sur votre capacité à relayer l’information, avec la plus grande pédagogie possible, auprès de la population.

C’est également à vous que revient la tâche de mobiliser le tissu social et associatif, que vous connaissez bien et qui constitue pour nous, dans cette réponse à la pandémie, une force et une chance.

Ensemble, nous devons en appeler à la solidarité et au sens civique de chacun. Pour cela, j’ai besoin de vous.

Je l’ai dit, le Gouvernement s’est mobilisé et a travaillé sans relâche depuis plus de quatre mois, pour lutter contre la menace grave que constitue cette pandémie.

A présent, la mobilisation doit s’amplifier : elle est l’affaire de tous.

Les dernières données de l’InVS nous indiquent que l’épidémie a débuté. Les chiffres de cas avérés de grippe A sont en augmentation. Le réseau Sentinelles dénombre cette semaine 103000 consultations pour syndrome grippal.

Nous y ferons d’autant mieux face que chacun se sentira concerné.

D’aucuns ont cru bon de qualifier d’« opaque » notre gestion de la crise. Ils se trompent profondément.

C’est précisément parce que je suis très attachée à l’exercice démocratique que je souhaite que chacun soit associé à la mobilisation de grande ampleur que j’appelle de mes vœux.

Puisse le tissu citoyen s’emparer du débat que pose ce contexte de pandémie.

Face à ce risque sanitaire, social et économique, dont il est encore difficile de mesurer précisément l’ampleur à venir, notre devoir est de donner à la nation le meilleur niveau de préparation.

Chacun doit se sentir concerné, dans les décisions les plus importantes comme dans les gestes les plus simples du quotidien.

Dans ce contexte, je le redis, les gestes de chacun font la santé de tous.

Je vous remercie.

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12 septembre 2009 6 12 /09 /septembre /2009 18:56

La dépense courante de santé représente 11,0 % du PIB

En 2008, la dépense courante de santé est de 215 milliards d’euros (+3,9 % par rapport à 2007). Elle représente 11,0 % du PIB contre 10,9 % en 2007. Son évolution est fortement liée à celle de la Consommation de Soins et Biens médicaux (CSBM), qui en représente les quatre cinquièmes: 170.5 millards soit 8.7% du PIB (+0.9% du notamment à la diminution du prix des médicaments). Outre la CSBM, la dépense courante de santé inclut : les soins aux personnes âgées en établissement, les indemnités journalières, les subventions reçues par le système de santé, les dépenses de prévention (individuelle ou collective), de recherche et de formation médicales ainsi que les coûts de gestion de la santé.

La dépense totale de santé s’élève à 11,0 % du PIB en 2007

La dépense totale de santé, agrégat utilisé dans les comparaisons internationales, s’élève à 11,0 % du PIB en 2007, comme en 2006


La part prise en charge par la Sécurité sociale est de 75,5 % en 2008 (contre 77.1% en 2004), celle prise en charge par les organismes complémentaires est de 13,7 % (contre 12.2% en 1995) celle à charge des ménages s’établit à 9,4 %.

Selon la DREES, les ménages ont déboursé 16.1 milliards d'euros pour se soigner en 2008 soit 9.4% des dépenses de santé contre 9% en 2007 et 8.3% en 2004 et 9.6% en 1995. Ce taux reste le plus faible de l'OCDE avec un reste à charge de 2.3% pour les transports sanitaires; 2.8% pour les frais d'hospitalisation; 3.4% pour les analyses médicales mais tout de même 17.5% pour les médicaments et 25.7% pour les frais dentaires .

Cette diminution de prise en charge s’explique par les mesures d’économies destinées à limiter le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale, alors que la progression des dépenses prises en charge dans le cadre des Affections Longues Durées (ALD) se poursuit. Il est à noter que plus de 10 millions de personnes sur les 55 millions d'affiliés sont pris en charge à 100% pour ces ALD, toujours plus nombreuses et onéreuses, représentant un poucentage non négligeable des dépenses de santé.

Crée en 1983, le forfait hospitalier couvre pour tout séjour supérieur à 24h la participation du malade aux frais d'hotellerie et de restauration. Initialement fixé à 20F, il est passé en 1991 de 33 à 50F puis en 1996 de 55F à 70F puis actuellement est de 16 €. Depuis 25 ans, il est donc passé de 20F à 16 € (soit 104.95 de nos anciens francs)
Dans la cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, il serait prévu d'augmenter ce forfait à 20 €.


La progression (+0.5 point) de prise en charge des complémentaires s’explique entre autres par les hausses importante des tarifs journaliers de prestations (TJP) dans les hôpitaux.

La mise en place en 2007 de la participation des assurés de 18 euros pour les actes « lourds » (cotés K50 ou supérieurs à un coût de 91 euros) a également contribué à accroître la place du financement par les organismes complémentaires.

 

Sources:

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursement/ce-qui-est-a-votre-charge/index.php

http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er701.pdf

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31 juillet 2009 5 31 /07 /juillet /2009 11:21

Voici la dernière partie de l'article sur cette thématique (relire la première et deuxième partie)

Par Olivier SIGMAN, juriste en santé


III- Et hors de France?

A l'extérieur de nos contrées, l'Assemblée Parlementaire du Conseil de l'Europe avait pris, dès 1999, une résolution 1418 relative à la protection des droits de l'homme et de la dignité des malades incurables et des mourants, laquelle dispose « le désir de mourir exprimé ne peut en soi servir de justification légale à l'exécution d'actions destinées à entraîner la mort »

Le Parlement européen en 1990 se voit interpeller par le Pr. Schwartzenberg sur: « bonne mort ou meurtre […] Rien ne peut être pratiqué sans le consentement. S'il est présent, c'est du suicide assisté »

La Cour Européenne des Droits de l'Homme se prononce également sur la fin de vue dans sa décision Pretty contre Royaume-Uni le 29 avril 2002.

L'assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe rejette en septembre 2003 un rapport sur l'euthanasie qui apporte un détail des législations existantes en Belgique – via un comité – et aux Pays-Bas – via une commission fédérale. Ce rapport pose le problème du « carrefour entre la vie et la mort, le libre choix et la croyance religieuse » et proposait une légalisation dès lors que « l'acte est destiné à mettre fin à la vie d'un malade qui a répété son souhait, avec une volonté mûrement réfléchie et afin de soulager des souffrances intolérables »

 

Aux Pays-Bas, une loi du 12 avril 2001 relative à l'interruption de la vie sur demande et l'aide au suicide est entrée en vigueur le 1er mars 2002. Elle ne dépénalise pas l'euthanasie ni l'aide au suicide mais les encadre sous réserve du respect de 5 critères : une demande volontaire et réfléchie d'une personne de plus de 16 ans, des souffrances insupportables et sans perspective d'amélioration, une information de la situation et des perspectives, la conclusion entre le patient et son médecin d'aucune autre solution raisonnable et la consultation et l'avis d'un médecin indépendant. La clause d'excuse pénale est, au moment de la mort, vérifié via des médecins consultants, les Procureurs de la Reine et 5 commissions de contrôles présidées par des juristes. Sur 135 000 décès enregistrés en 2005 aux Pays-Bas, 1,7 % (2 300) l’ont été par suite d’euthanasie, 0,1 % après une aide au suicide, 24 % après des soins et/ou une sédation palliative et 15 % après un renoncement à un prolongement de traitement. L’écrasante majorité des signalements (1 768) correspond à des patients atteints d’un cancer et à des euthanasies pratiquées au domicile du patient (1 500). Aucune poursuite pénale n’a été exercée à l’encontre d’un médecin sur les fondements des articles 293 (euthanasie) et 294 (aide au suicide assisté) du code pénal. En parallèle, la pratique de la sédation terminale avait été appliquée à 8,2 % des décès en 2005, chiffre à rapprocher des 1,7 % d’euthanasies. De fait on constate une augmentation considérable de la prescription d’ampoules de Midazolam 5 mg par les pharmacies de ville pour les patients en fin de vie à domicile. Elle est passée de 0 entre 1997 à 4 800 en 2006.

 

En Belgique, la loi du 28 mai 2002 dépénalise l'euthanasie et l'encadre via la Commission fédérale de contrôle et d’évaluation de l’euthanasie (CFCEE). Cette dernière, composée de seize membres désignés sur la base de leurs connaissances et de leur expérience: huit sont docteurs en médecine dont quatre au moins sont professeurs dans une université belge, quatre sont professeurs de droit dans une université belge ou avocats et quatre sont issus des milieux concernés par la problématique des patients atteints d’une maladie incurable, examine une fois par mois les formulaires d’enregistrement complétés et communiqués par les médecins qui ont pratiqué une euthanasie et vérifie si les conditions et la procédure prévues par la loi ont été respectées. Pour un patient majeur et conscient, ayant réitéré sa demande de manière volontaire, réfléchie et répétée, sans pression extérieure, l’affection doit être incurable et grave et la souffrance (physique ou psychique) est constante, insupportable et inapaisable. Cette loi prévoit également l'équivalent des nos directives anticipées, via l'arrêté royal du 2 avril 2003. Une extension a été promulguée pour les pharmaciens délivrant des substances euthanasiques par la loi du 10 novembre 2005. Les cas où le décès était prévisible à brève échéance représentaient 93 % des cas. l’euthanasie est moins fréquemment pratiquée au domicile du patient et l’euthanasie par déclaration anticipée est moins répandue en Wallonie qu’en Flandre. Les soins palliatifs, même s'ils sont désignés par « supportifs » sont présents à l'esprit du législateur mais pas avec la même attention (loi du 14 juin 2002)

 

En Suisse, la définition de l'euthanasie est polysémique mais ne recouvre que des cas de mort par un tiers. Trois cas peuvent se présenter et n'amènent pas les mêmes conséquences pénales. Premièrement, l’euthanasie active directe survient quand un tiers tue directement et volontairement une personne. Punissable en droit suisse (art. 111 du code pénal: 5 ans de prison au moins), les peines sont moins lourdes si elle est réalisée à la demande expresse « sérieuse et instante » du patient et un « mobile honorable, notamment la pitié » (trois ans de prison au plus - article 114). Deuxième cas, l’euthanasie active indirecte consiste à administrer des substances (par exemple de la morphine) afin de soulager des souffrances même si elles peuvent également écourter la vie. Ce « retrait thérapeutique » est autorisé car l’élément « intentionnel » (au sens de l’art. 111 CP) en est absent. Cela revient au double effet de la loi française. Enfin, l’euthanasie passive, par la renonciation à la mise en oeuvre de mesures de maintien en vie ou par leur arrêt, est autorisée sous conditions de recourir, entre autres, aux directives anticipées, au « représentant thérapeutique » (1) ou à tout autre indice laissant apparaître la volonté du patient. Le suicide est défini par le fait que l’auteur de l’acte est sa victime. Son incitation ou assistance sont régies par l’article 115 du code pénal suisse de cinq ans de privation de liberté au plus ou d'une peine pécuniaire. 0,43 % des décès en Suisse sont des suicides assistés.

 

Le Grand-Duché du Luxembourg entame une réflexion sur la fin de vie à travers la proposition de loi « sur le droit de mourir en dignité par l’euthanasie et l’assistance au suicide » de M. Jean Huss, député et vice-président de l’ADMD luxembourgeoise ainsi que par Mme Lydie Err et le projet de loi relatif aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement de fin de vie, avec un avis du Conseil d'Etat du 7 octobre 2008.

 

Outre-Atlantique, une législation et légalisation par référendum

Jeudi 5 mars entrait en vigueur dans l'Etat de Washington la loi « mort dans la dignité » Initiative 1000 approuvée par référendum en novembre 2008 par près de 60% des électeurs.

 

Déjà, en 1997, l’Oregon fut le premier État à légaliser le suicide assisté: Oregon death with dignity Act. A ce jour, 401 personnes, en général atteintes d’un cancer, y ont fait le choix de demander à leurs médecins d’abréger leur vie. Ce texte permet, comme dans l’Oregon voisin, à des médecins de rédiger des ordonnances de doses mortelles de médicaments pour des patients ayant moins de six mois à vivre.

Des garanties supplémentaires ont été mises en place par rapport à la loi de l'Oregon afin d'éviter des dérives. C'est ainsi que les patients doivent être majeurs et résidents permanents dans l’État, en avoir fait la demande oralement à deux reprises, puis par écrit, avec deux témoins sans relation avec le patient qu'elle soit familiale ou de toute autre nature. Le médecin traitant pourra cependant être un témoin.

Deux expertises médicales sont également nécessaires pour confirmer les deux causes d'autorisation: un le patient en phase terminale et une espérance de vie maximale de six mois. La loi laisse toutefois la liberté de conscience à tous les professionnels de santé de pratiquer ce suicide assisté.

Une ordonnance sera rédigée pour dispenser les médicaments et une copie de celle-ci devra être déposée au ministère de la Santé de l'État à des finalités statistiques et anonymes pour créer un rapport annuel sur la manière dont la loi est utilisée.

Aux Etats-Unis d'Amérique, la santé est de la compétence des États, comme l'a souligné en 2006 la Cour suprême en indiquant que "les décisions en termes de pratiques médicales, y compris l’euthanasie, ne relevaient pas du Congrès dans la capitale fédérale".

 

Un troisième Etat américain en voie de légaliser cette pratique

Après l’État de Washington, le Montana voisin pourrait suivre : un tribunal a récemment jugé que des patients en phase terminale avaient le droit de se suicider avec l’aide de praticiens. L’affaire est désormais devant la cour suprême de l’État, qui devrait se prononcer cette année.

En Décembre 2008, un juge du Montana a annulé une loi fédérale interdisant le suicide assisté par le médecin dans une décision portant sur une affaire impliquant un homme atteint d'un cancer en phase terminale.

Cette décision est actuellement pendante devant la Cour suprême du Montana. Dans le Montana, les médecins sont autorisés à prescrire, en attendant l'appel de la décision, mais parce qu'aucune procédure pour établir des rapports n'est prévue, il est impossible de savoir exactement ce qui et fait.

Les législateurs de Californie ont présenté un projet de loi fondé sur le droit de l'Oregon en matière d'euthanasie. Le Compassion and choices a été introduit pour la première fois en 2005 et réintroduit en Février 2007, mais a été abandonné en Juin 2007.

 

La fin de vie, la religion et l'éthique

La fin de vie est confrontée également au regard de la religion. Le 3 avril 2007, Mgr André Vingt-Trois, archevêque de Paris et le Grand rabbin de Paris, David Messas, affirment leur opposition absolue à l'euthanasie: "Le commandement biblique 'Tu ne tueras point' exige de la famille et des soignants de ne pas chercher à hâter la mort du malade, (...) ni de demander l'aide d'autrui dans cet objectif", rappellent les deux hommes. "En nous appuyant sur ce commandement, nous exprimons une opposition très ferme à toute forme d'assistance au suicide et à tout acte d'euthanasie". "la sollicitude due à nos frères et soeurs gravement malades ou même agonisants, 'en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable' selon les termes de la loi, exige de s'employer à porter remède à leurs souffrances" par le biais des soins palliatifs.

L'Instruction Donum Vitae du 22 février 1987, rédigé par la Congrégation pour la Doctrine de la Foi, présidée par SE le Cardinal Joseph Ratzinger, traitait de la condition de la personne humaine. L'Encyclique de Sa Sainteté le pape Jean-Paul II Evangelum Vitae sur la valeur et l'inviolabilité de la vie humaine du 25 mars 1995 en reprend des thématiques. Récemment, l'Instruction Dignitas Personae du 8 septembre 2008 sur certaines questions de bioéthique s'attarde à détailler tant les questions soulevées par la procréations que celle des embryons congelés et détruits.

 

Enfin, il est important de rappeler que les Pays-Bas, Etat ayant autorisé le suicide assisté ont vu le nombre de demandes diminuer, passant de 3500 en 2001 à 2325 en 2005.

Plusieurs voix s'élèvent régulièrement à chaque cas, certes tragique et émouvant, sur une légalisation plus élargie; d'autres préfèrent la réflexion casuistique afin d'éviter et prévenir toutes dérives.

DR. Reproduction sous condition d'autorisation préalable

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25 juillet 2009 6 25 /07 /juillet /2009 11:18

Chers lecteurs, voici la suite de l'article sur cette thématique (voir le premier article)

Par Olivier SIGMAN, juriste en santé


II-La législation nationale sur la fin de vie

La loi 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, dite Caillavet, exprime cette continuité via le soulagement de la douleur, l'apaisement de la souffrance psychique, la sauvegarde de la dignité et le soutien de l'entourage.

La loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a inséré la notion de vie digne jusqu'à la mort (article L1110-5 du Code de la Santé publique)

La loi 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie dispose d'innovations législatives dans les cas de patients en phase avancée ou terminale et en affection grave et incurable. Par conséquent, les effets secondaires abrégeant la vie sont autorisés lorsque l'effet primaire recherché est celui de soulager les souffrances. Elle insère également l'information du malade de l'utilisation de cet effet secondaire, son inscription dans le dossier médical, la réflexion collégiale et les directives anticipées accompagnées d'une modification à venir de l'article 37 du code de déontologie médicale.

3 décrets ont été rapidement publiés (le 6 février 2006) : celui n° 2006-119 instaure les directives anticipées, celui n° 2006-120 est relatif à la procédure collégiale et celui 2006-122 est en direction des structures. Il est relatif au contenu du projet d'établissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs. Une circulaire en vue de l'organisation des soins palliatifs est parue en date du 25 mars 2008.

Un rapport d'évaluation n°1287 a été remis à la ministre de la santé après de multiples auditions en 2008 afin de faire le jour sur les corrections et aménagements à apporter à la législation actuelle. 20 propositions en ressortent divisées en 4 quatre parties. D'une part, mieux faire connaître la loi dans lequel on trouve la création d'un Obseratoire des pratiques médicales de la fin de vie, en lien avec la Haute Autorité de Santé et un rapport annuel au Parlement, des échanges formalisés et réguliers entre les espaces éthique, les CHU et les parquets généraux; d'autre part, le renforcement des droits des malades dans la continuité des lois de 2002 et 2005 au sein duquel on trouve la collégialité étendue aux patients via les directives anticipées et la personne de confiance et la désignation d'un médecine référent d'unité ou d'équipe mobile de soins palliatifs par région et l'institution de congé d'accompagnement – qui a fait l'objet d'une proposition de loi indiquée ci-dessous. Ensuite, une approche est centrée sur les médecins et les enjeux éthiques du soin avec le développement de l'éthique dans le cursus de formation initiale et continue et la mise en place de chaires de soins palliatifs et enfin l'adaptation de l'organisation du système de soins aux problèmes de la fin de vie via la création d'unité de soins palliatifs avec l'objectif d'une par région en 2010 et une par département en 2013, les structures d'hospitalisation de répit pour soulager les proches et la prise en compte des séjours dans le financement par la tarification à l'activité

La proposition de loi n°1407 de Jean Léonetti et autres députés, votée à l'unanimité en première lecture à l'Assemblée nationale le 17 février 2009 a permis de mettre en place une indemnité journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie.

 

Une instance de conseil qui pose une exception

L'avis n°63 du Comité Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) émis le 27 janvier 2000 « Arrêt de vie, fin de vie, euthanasie » comporte, en plus de rappeler les dérives incontournables dont disposent à cet égard le code tant pénal que de déontologie et de santé publique, deux éléments majeurs sur cette réflexion de la fin de vie. Tout d'abord, « la valeur de l'interdit du meurtre demeure fondatrice » mais « Face à certaines détresses , lorsque tout espoir thérapeutique est vain et que la souffrance se révèle insupportable, on peut se trouver conduit à prendre en considération le fait que l'être humain surpasse la règle et que la simple sollicitude se révèle parfois comme le dernier moyen de faire face ensemble à l'inéluctable. Cette position peut être alors qualifiée d' engagement solidaire […]   Peuvent être évoqués, à titre d'exemples, les cas exceptionnels où la douleur n'est pas maîtrisée en dépit des moyens disponibles; la personne totalement et définitivement dépendante de machines pour vivre, demande à en finir; la personne irrémédiablement privée de capacités relationnelles a demandé à ne pas voir sa vie prolongée; le cas des nouveau-nés autonomes et porteurs de séquelles neurologiques extrêmes incurables dont les parents ont été informés.» . On aperçoit ici toute la difficulté engendrée par la question de la fin de vie, mêlant éthique, morale, juridique et médecine. Si une exception d'euthanasie pourrait être admise, il n'en serait rien pour des cas généraux et la plus grande attention devrait être porté au cas par cas afin d'éviter toutes les dérives possibles de cette manipulation et de ce pouvoir de mort sur un individu.

 

Un document rédigé par Marie de Hennezel permet d'apprécier la situation actuelle en France tant par la connaissance des textes en vigueur par les professionnels de santé que par les efforts à accomplir sur la fin de vie et les soins palliatifs. Les soins palliatifs sont actuellement insérés dans les schémas régionaux d'organisation des soins III (1 unité par région avec un but d'une par département; 1,7 personnel par lit et un refus de 2 personnes sur 3). Les équipes mobiles ne sont pas en reste avec 1 pour 200 000 habitants avec un but attendu d'une dans chaque hôpital disposant de 400 lits. Le rapport soulève également le problème de la fin de vie dans le cadre d'hospitalisation à domicile. L'auteur proclame la méconnaissance ou l'incompréhension par le milieu médical des textes, notamment, sur l'aspect de collégialité et de pluridisciplinarité, de personne de confiance et de directives anticipées. La conclusion s'étend sur l'information au grand public via le n° azur 0811 020 300 et le slogan: « Accompagner la fin de vie, s'informer, en parler »

 

Un programme de développement des soins palliatifs fut également développé le 13 juin 2008 couvrant une période jusqu'à 2012. Fin 2007, la France ne comptait que 4 028 lits et 337 équipes mobiles avec un budget consacré de 553 millions d'euros. Le but est de multiplier par 4 les lits de soins de suite et réadapatation. 110 réseaux s'occupent de la fin de vie encadrant 27 500 patients. Entre 2 000 et 2 500 enfants sont concernés par la fin de vie, comprenant une problématique importante sur la néonatalité létale à court et à moyen terme. Des infirmières de nuît doivent de plus en plus être formées pour les soins palliatifs tout comme la formation médicale doit réellement comporter un module sur la fin de vie. Il reste également important dans ce programme d'aider les aidants et les proches.

 

Le rapport Léonetti n°1287 remis le 28 novembre 2008 fait état des avancées nécessaires sur plusieurs plans: la formation, l'information et la législation comparée.

 

Les affaires médiatiques n'apaisent pas la réflexion

Les juridictions ont eu à plusieurs reprises à se prononcer sur ce sujet.

Sans remonter des décennies entières, en 1988 Georges Moreau est condamné à 2 ans de prison pour avoir mis fin à la vie de son fils handicapé à coup de fusil. En 1994, c'est René Urvoas qui est par contre acquitté pour avoir mis fin à la vie de son fils handicapé mental. En 1996, Jean-Marie Préfaut se voit condamner à 5 ans d'emprisonnement avec sursis pour avoir tué son fils autiste. Par l'arrêt Duffau du 29 décembre 2000 rendu par le Conseil d'Etat, est déclarée faute déontologique, au sens de l'article 38 du code de déontologie médicale, l'injection de chlorure de potassium chez une patiente en phase terminale. La même année, la chambre criminelle de la Cour de cassation, le 20 décembre 2000 condamne Christine Malèvre au motif que « l'administration excessive d'un médicament était de nature à entraîner la mort d'un patient et qu'elle en a augmenté la dose sciemment », par conséquent, elle est condamné pour assassinat. Le 23 juin 2003, pour la mort de Paulette Druais par injection de chlorure de potassium, le Dr Laurence Tramois et l'infirmière Chantal Chanel sont condamnées à 1 an de prison. Christine Malèvre se voit condamner le 31 janvier 2003 puis le 16 octobre 2003 à une peine de 12 ans d'emprisonnement en appel.

 

Vincent Humbert décède le 26 septembre 2003 suite à l'injection de barbiturique après une lettre adressée au chef de l'Etat dans laquelle il le supplie d'accepter sa demande visant l'autorisation de mettre fin à ses jours, demande qui apparaîtra également par la suite dans un cas similaire. Un classement sans suite est effectué mais aboutira à une mission parlementaire menée par Jean Léonetti qui aura pour issue une proposition de loi adoptée rapidement et qui régit ce domaine aujourd'hui (voir supra le développement effectué sur la loi 2005-370)

Le 24 octobre 2006, Léonie Crevel est condamnée à deux ans de prison avec sursis pour le meurtre de sa fille handicapée.

Dernièrement, en 2007, Corine Teysedov, pour avoir tué son fils atteint d'une encéphalite et plongé dans un état végétatif, est condamnée à 5 ans d'emprisonnement assorti de sursis.

 

Dans une tribune du Monde du 12 mars 2008, Chantal Sébire déclare: « Moi, la seule souffrante, à moi de décider ». Retrouvée morte le 19 mars 2008, Atteinte depuis huit ans d'un esthésioneuroblastome, tumeur évolutive des sinus et des cavités nasales, elle demandait à bénéficier de dix grammes de penthotal et, par conséquent au Chef de l'Etat, le droit de pouvoir anticiper sa mort, tout comme Clara Blanc, atteinte du syndrome d'Enther-Danlos, qui a répondu à une interview très prenante sur LCI en date du 4 avril 2008. Maïa Simon, ainsi qu'André Gorz et son épouse se donnent la mort le 26 septembre 2007 se sachant atteint de maladie incurable.

 

La mort de Terri Schiavo aux Etats-Unis d'Amérique le 31 mars 2005 et de Welby en Italie le 21 décembre 2006 provoque un rebond d'entrain dans l'opinion générale pour cette question de la prise en charge de la fin de vie, notamment, pour le second cas, pour un patient atteint de dystrophie musculaire.

 

La législation française est très vaste à nouveau dans le domaine de la fin de vie. D'autres pays avaient préalablement entamé des réflexions sur une légalisation de telle ou telle pratique, c'est ce qui sera abordé dans un dernier article avec les pays voisins et les 3 Etats des Etats-Unis ayant légiféré. Une approche également des religions sur la fin de vie sera brièvement évoquée

DR. Reproduction sous condition d'autorisation préalable

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21 juillet 2009 2 21 /07 /juillet /2009 11:11

Comme je vous l'avais indiqué, je vais mettre en ligne l'article que j'ai rédigé pour Healthnews sur la thématique de la fin de vie (il sera ici par commodité de lecture découpé en 3 articles)


Par Olivier SIGMAN, juriste en santé


Introduction
L'affaire d'Eluana Englaro a ravivé en Italie la difficulté de la fin de vie. Dans le coma depuis 17 ans et ayant apparemment émis précédemment son souhait, son père s'est battu et obtenu de la justice le droit de faire cesser alimentation et hydratation. L'Eglise catholique – à travers SE le cardinal Javier Lozano Barragan - et le gouvernement italien – à travers le ministre de la santé Maurizio Sacconi et le ministre de l'Intérieur Alfredo Montovano - se sont émus contre cette autorisation de mettre fin à la vie de cette jeune fille. Affolé par un acte médical qui ôtera la vie à une personne grâce à une décision de justice, le gouvernement italien va faire la maximum afin de promulguer une loi excluant toute solution juridique en ce sens.
4 termes sont souvent émis dans cette situation: euthanasie, fin de vie, soins palliatifs, suicide assisté.
Examinons exactement ce qu'il en est à travers l'histoire, la législation nationale et internationale.

Propos liminaire
Dans un dictionnaire courant, l'euthanasie est « le procédé par lequel on anticipe ou provoque la mort d'une personne à l'agonie » tandis que le dictionnaire permanent de bioéthique en donne cette définition: « mort douce, bonne et sans souffrance et qui peut être active (administration délibérée d'un produit mortel) ou passive (arrêts des traitements quand l'état de santé est douloureux, pénible et inconfortable et dans un cas désespéré) »
Fin de vie et soins palliatifs sont deux notions qui sont intimement liées.

I-Le questionnement autour de la fin de vie au cours des dernières années.
Edouard Rist écrivait dès 1941 dans Morale de la profession du médecin que « le principe même d'une euthanasie, fut-il légalisé, est en absolue contradiction avec celui qui gouverne notre profession: sauvegarder la vie, entretenir la flamme vacillante de la vie jusqu'au dernier souffle » Ainsi, on observe indubitablement le rejet absolu du monde médical à mettre un terme à la vie d'un patient. Qu'en est-il justement si le patient souhaite mourir?
Lors de la Conférence Internationale des Ordres des Médecins en 1976, il est déclaré que légaliser l'euthanasie reviendrait à ce que « le malade ait à se demander si l'injection qu'on lui fait ou le comprimé qu'on lui donne est destiné à le soulager ou l'achever » Autoriser l'euthanasie permettrait, selon les médecins, des dérives possibles et une peur chez l'ensemble des patients.

Les actes législatifs et rapports sur cette épineuse ligne rouge
Plusieurs propositions de loi ont donc été émises afin de remédier à cette situation.
La première, n°301, le 6 avril 1978, a été déposée par le sénateur, Henri Caillavet par laquelle il « souhaite réveiller le stoïcisme et la lucidité de ceux qui peuvent tomber dans le coma » et se révolte devant « le tragique spectacle d'un corps convulsé ou étale et inerte » et demande d' « armer le corps devant le douleur » Immédiatement, une tribune dans le Monde signée par Michel Landa le 17 janvier 1979 demande « le droit de mourir dignement avec lucidité et tendresse »
Le Conseil national de l'Ordre des médecins s'exprime également en 1985 : « Aider à mourir, oui s'il s'agit d'apaiser les douleurs et l'angoisse, d'apporter le plus possible de confort et de réconfort, s'abstenir d'un traitement pénible. Non, si on entend suggérer d'achever le malade ou de l'aider à se suicider »
Un rapport sur l'aide aux mourants en 1985 soulignant le respect et à la dignité et au soulagement des souffrances a permis l'édiction d'une circulaire le 26 août 1986 relative à l'organisation des soins et à l'accompagnement des malades en phase terminale.
Cela ne suffisait pas à Marc Boeuf, député, qui rédige en 1989 la proposition n°312 rendant licite la déclaration de volonté de mourir dans la dignité. Non adoptée, elle visait d'une part à considérer que la demande de mourir est légale lorsque l'existence demeure inacceptable et d'autre part de ne pas sanctionner l'aide au suicide.
En 2003, Jean-Paul Dupré a rédigé également la proposition n°788 pour une opportunité de mettre fin à la vie. Selon lui, la demande de délivrance est le dernier acte de liberté.
Entre temps, l'Organisation Mondiale de la Santé a, en 1990, rappelé que « les soins palliatifs devaient devenir une plus grande priorité que les pressions pour légaliser l'euthanasie », ce à quoi la Conférence internationale des ordres des médecins a également déclaré en 1991: « l'accès aux soins palliatifs de qualité constitue un droit des malades et un devoir des soignants. Tout acte provoquant délibérément la mort est contraire à l'éthique médical »

Après avoir brossé un historique tant des propositions législatives que des rapports d'institutions spécialisées, un deuxième article va détailler la législation existante en France à l'heure actuelle et les ajustements qui sont proposés sur ce sujet

II-La législation nationale sur la fin de vie
La loi 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, dite Caillavet, exprime cette continuité via le soulagement de la douleur, l'apaisement de la souffrance psychique, la sauvegarde de la dignité et le soutien de l'entourage.
La loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a inséré la notion de vie digne jusqu'à la mort (article L1110-5 du Code de la Santé publique)
La loi 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie dispose d'innovations législatives dans les cas de patients en phase avancée ou terminale et en affection grave et incurable. Par conséquent, les effets secondaires abrégeant la vie sont autorisés lorsque l'effet primaire recherché est celui de soulager les souffrances. Elle insère également l'information du malade de l'utilisation de cet effet secondaire, son inscription dans le dossier médical, la réflexion collégiale et les directives anticipées accompagnées d'une modification à venir de l'article 37 du code de déontologie médicale.
3 décrets ont été rapidement publiés (le 6 février 2006) : celui n° 2006-119 instaure les directives anticipées, celui n° 2006-120 est relatif à la procédure collégiale et celui 2006-122 est en direction des structures. Il est relatif au contenu du projet d'établissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs. Une circulaire en vue de l'organisation des soins palliatifs est parue en date du 25 mars 2008.
Un rapport d'évaluation n°1287 a été remis à la ministre de la santé après de multiples auditions en 2008 afin de faire le jour sur les corrections et aménagements à apporter à la législation actuelle. 20 propositions en ressortent divisées en 4 quatre parties. D'une part, mieux faire connaître la loi dans lequel on trouve la création d'un Obseratoire des pratiques médicales de la fin de vie, en lien avec la Haute Autorité de Santé et un rapport annuel au Parlement, des échanges formalisés et réguliers entre les espaces éthique, les CHU et les parquets généraux; d'autre part, le renforcement des droits des malades dans la continuité des lois de 2002 et 2005 au sein duquel on trouve la collégialité étendue aux patients via les directives anticipées et la personne de confiance et la désignation d'un médecine référent d'unité ou d'équipe mobile de soins palliatifs par région et l'institution de congé d'accompagnement – qui a fait l'objet d'une proposition de loi indiquée ci-dessous. Ensuite, une approche est centrée sur les médecins et les enjeux éthiques du soin avec le développement de l'éthique dans le cursus de formation initiale et continue et la mise en place de chaires de soins palliatifs et enfin l'adaptation de l'organisation du système de soins aux problèmes de la fin de vie via la création d'unité de soins palliatifs avec l'objectif d'une par région en 2010 et une par département en 2013, les structures d'hospitalisation de répit pour soulager les proches et la prise en compte des séjours dans le financement par la tarification à l'activité
La proposition de loi n°1407 de Jean Léonetti et autres députés, votée à l'unanimité en première lecture à l'Assemblée nationale le 17 février 2009 a permis de mettre en place une indemnité journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie.

Une instance de conseil qui pose une exception
L'avis n°63 du Comité Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) émis le 27 janvier 2000 « Arrêt de vie, fin de vie, euthanasie » comporte, en plus de rappeler les dérives incontournables dont disposent à cet égard le code tant pénal que de déontologie et de santé publique, deux éléments majeurs sur cette réflexion de la fin de vie. Tout d'abord, « la valeur de l'interdit du meurtre demeure fondatrice » mais « Face à certaines détresses , lorsque tout espoir thérapeutique est vain et que la souffrance se révèle insupportable, on peut se trouver conduit à prendre en considération le fait que l'être humain surpasse la règle et que la simple sollicitude se révèle parfois comme le dernier moyen de faire face ensemble à l'inéluctable. Cette position peut être alors qualifiée d' engagement solidaire […] Peuvent être évoqués, à titre d'exemples, les cas exceptionnels où la douleur n'est pas maîtrisée en dépit des moyens disponibles; la personne totalement et définitivement dépendante de machines pour vivre, demande à en finir; la personne irrémédiablement privée de capacités relationnelles a demandé à ne pas voir sa vie prolongée; le cas des nouveau-nés autonomes et porteurs de séquelles neurologiques extrêmes incurables dont les parents ont été informés.» . On aperçoit ici toute la difficulté engendrée par la question de la fin de vie, mêlant éthique, morale, juridique et médecine. Si une exception d'euthanasie pourrait être admise, il n'en serait rien pour des cas généraux et la plus grande attention devrait être porté au cas par cas afin d'éviter toutes les dérives possibles de cette manipulation et de ce pouvoir de mort sur un individu.
Un document rédigé par Marie de Hennezel permet d'apprécier la situation actuelle en France tant par la connaissance des textes en vigueur par les professionnels de santé que par les efforts à accomplir sur la fin de vie et les soins palliatifs. Les soins palliatifs sont actuellement insérés dans les schémas régionaux d'organisation des soins III (1 unité par région avec un but d'une par département; 1,7 personnel par lit et un refus de 2 personnes sur 3). Les équipes mobiles ne sont pas en reste avec 1 pour 200 000 habitants avec un but attendu d'une dans chaque hôpital disposant de 400 lits. Le rapport soulève également le problème de la fin de vie dans le cadre d'hospitalisation à domicile. L'auteur proclame la méconnaissance ou l'incompréhension par le milieu médical des textes, notamment, sur l'aspect de collégialité et de pluridisciplinarité, de personne de confiance et de directives anticipées. La conclusion s'étend sur l'information au grand public via le n° azur 0811 020 300 et le slogan: « Accompagner la fin de vie, s'informer, en parler »
Un programme de développement des soins palliatifs fut également développé le 13 juin 2008 couvrant une période jusqu'à 2012. Fin 2007, la France ne comptait que 4 028 lits et 337 équipes mobiles avec un budget consacré de 553 millions d'euros. Le but est de multiplier par 4 les lits de soins de suite et réadapatation. 110 réseaux s'occupent de la fin de vie encadrant 27 500 patients. Entre 2 000 et 2 500 enfants sont concernés par la fin de vie, comprenant une problématique importante sur la néonatalité létale à court et à moyen terme. Des infirmières de nuît doivent de plus en plus être formées pour les soins palliatifs tout comme la formation médicale doit réellement comporter un module sur la fin de vie. Il reste également important dans ce programme d'aider les aidants et les proches.
Le rapport Léonetti n°1287 remis le 28 novembre 2008 fait état des avancées nécessaires sur plusieurs plans: la formation, l'information et la législation comparée.

Les affaires médiatiques n'apaisent pas la réflexion
Les juridictions ont eu à plusieurs reprises à se prononcer sur ce sujet.
Sans remonter des décennies entières, en 1988 Georges Moreau est condamné à 2 ans de prison pour avoir mis fin à la vie de son fils handicapé à coup de fusil. En 1994, c'est René Urvoas qui est par contre acquitté pour avoir mis fin à la vie de son fils handicapé mental. En 1996, Jean-Marie Préfaut se voit condamner à 5 ans d'emprisonnement avec sursis pour avoir tué son fils autiste. Par l'arrêt Duffau du 29 décembre 2000 rendu par le Conseil d'Etat, est déclarée faute déontologique, au sens de l'article 38 du code de déontologie médicale, l'injection de chlorure de potassium chez une patiente en phase terminale.
La même année, la chambre criminelle de la Cour de cassation, le 20 décembre 2000 condamne Christine Malèvre au motif que « l'administration excessive d'un médicament était de nature à entraîner la mort d'un patient et qu'elle en a augmenté la dose sciemment », par conséquent, elle est condamné pour assassinat. Le 23 juin 2003, pour la mort de Paulette Druais par injection de chlorure de potassium, le Dr Laurence Tramois et l'infirmière Chantal Chanel sont condamnées à 1 an de prison. Christine Malèvre se voit condamner le 31 janvier 2003 puis le 16 octobre 2003 à une peine de 12 ans d'emprisonnement en appel.
Vincent Humbert décède le 26 septembre 2003 suite à l'injection de barbiturique après une lettre adressée au chef de l'Etat dans laquelle il le supplie d'accepter sa demande visant l'autorisation de mettre fin à ses jours, demande qui apparaîtra également par la suite dans un cas similaire. Un classement sans suite est effectué mais aboutira à une mission parlementaire menée par Jean Léonetti qui aura pour issue une proposition de loi adoptée rapidement et qui régit ce domaine aujourd'hui (voir supra le développement effectué sur la loi 2005-370)
Le 24 octobre 2006, Léonie Crevel est condamnée à deux ans de prison avec sursis pour le meurtre de sa fille handicapée.
Dernièrement, en 2007, Corine Teysedov, pour avoir tué son fils atteint d'une encéphalite et plongé dans un état végétatif, est condamnée à 5 ans d'emprisonnement assorti de sursis.

Dans une tribune du Monde du 12 mars 2008, Chantal Sébire déclare: « Moi, la seule souffrante, à moi de décider ». Retrouvée morte le 19 mars 2008, Atteinte depuis huit ans d'un esthésioneuroblastome, tumeur évolutive des sinus et des cavités nasales, elle demandait à bénéficier de dix grammes de penthotal et, par conséquent au Chef de l'Etat, le droit de pouvoir anticiper sa mort, tout comme Clara Blanc, atteinte du syndrome d'Enther-Danlos, qui a répondu à une interview très prenante sur LCI en date du 4 avril 2008.

Maïa Simon, ainsi qu'André Gorz et son épouse se donnent la mort le 26 septembre 2007 se sachant atteint de maladie incurable.

La mort de Terri Schiavo aux Etats-Unis d'Amérique le 31 mars 2005 et de Welby en Italie le 21 décembre 2006 provoque un rebond d'entrain dans l'opinion générale pour cette question de la prise en charge de la fin de vie, notamment, pour le second cas, pour un patient atteint de dystrophie musculaire.
La législation française est très vaste à nouveau dans le domaine de la fin de vie. D'autres pays avaient préalablement entamé des réflexions sur une légalisation de telle ou telle pratique, c'est ce qui sera abordé dans un dernier article avec les pays voisins et les 2 Etats des Etats-Unis ayant légiféré. Une approche également des religions sur la fin de vie sera brièvement évoquée

III- Et hors de France?
A l'extérieur de nos contrées, l'Assemblée Parlementaire du Conseil de l'Europe avait pris, dès 1999, une résolution 1418 relative à la protection des droits de l'homme et de la dignité des malades incurables et des mourants, laquelle dispose « le désir de mourir exprimé ne peut en soi servir de justification légale à l'exécution d'actions destinées à entraîner la mort »
Le Parlement européen en 1990 se voit interpeller par le Pr. Schwartzenberg sur: « bonne mort ou meurtre […] Rien ne peut être pratiqué sans le consentement. S'il est présent, c'est du suicide assisté »
La Cour Européenne des Droits de l'Homme se prononce également sur la fin de vue dans sa décision Pretty contre Royaume-Uni le 29 avril 2002.
L'assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe rejette en septembre 2003 un rapport sur l'euthanasie qui apporte un détail des législations existantes en Belgique – via un comité – et aux Pays-Bas – via une commission fédérale. Ce rapport pose le problème du « carrefour entre la vie et la mort, le libre choix et la croyance religieuse » et proposait une légalisation dès lors que « l'acte est destiné à mettre fin à la vie d'un malade qui a répété son souhait, avec une volonté mûrement réfléchie et afin de soulager des souffrances intolérables »

Aux Pays-Bas, une loi du 12 avril 2001 relative à l'interruption de la vie sur demande et l'aide au suicide est entrée en vigueur le 1er mars 2002. Elle ne dépénalise pas l'euthanasie ni l'aide au suicide mais les encadre sous réserve du respect de 5 critères : une demande volontaire et réfléchie d'une personne de plus de 16 ans, des souffrances insupportables et sans perspective d'amélioration, une information de la situation et des perspectives, la conclusion entre le patient et son médecin d'aucune autre solution raisonnable et la consultation et l'avis d'un médecin indépendant. La clause d'excuse pénale est, au moment de la mort, vérifié via des médecins consultants, les Procureurs de la Reine et 5 commissions de contrôles présidées par des juristes. Sur 135 000 décès enregistrés en 2005 aux Pays-Bas, 1,7 % (2 300) l’ont été par suite d’euthanasie, 0,1 % après une aide au suicide, 24 % après des soins et/ou une sédation palliative et 15 % après un renoncement à un prolongement de traitement. L’écrasante majorité des signalements (1 768) correspond à des patients atteints d’un cancer et à des euthanasies pratiquées au domicile du patient (1 500). Aucune poursuite pénale n’a été exercée à l’encontre d’un médecin sur les fondements des articles 293 (euthanasie) et 294 (aide au suicide assisté) du code pénal. En parallèle, la pratique de la sédation terminale avait été appliquée à 8,2 % des décès en 2005, chiffre à rapprocher des 1,7 % d’euthanasies. De fait on constate une augmentation considérable de la prescription d’ampoules de Midazolam 5 mg par les pharmacies de ville pour les patients en fin de vie à domicile. Elle est passée de 0 entre 1997 à 4 800 en 2006.

En Belgique, la loi du 28 mai 2002 dépénalise l'euthanasie et l'encadre via la Commission fédérale de contrôle et d’évaluation de l’euthanasie (CFCEE). Cette dernière, composée de seize membres désignés sur la base de leurs connaissances et de leur expérience: huit sont docteurs en médecine dont quatre au moins sont professeurs dans une université belge, quatre sont professeurs de droit dans une université belge ou avocats et quatre sont issus des milieux concernés par la problématique des patients atteints d’une maladie incurable, examine une fois par mois les formulaires d’enregistrement complétés et communiqués par les médecins qui ont pratiqué une euthanasie et vérifie si les conditions et la procédure prévues par la loi ont été respectées. Pour un patient majeur et conscient, ayant réitéré sa demande de manière volontaire, réfléchie et répétée, sans pression extérieure, l’affection doit être incurable et grave et la souffrance (physique ou psychique) est constante, insupportable et inapaisable. Cette loi prévoit également l'équivalent des nos directives anticipées, via l'arrêté royal du 2 avril 2003. Une extension a été promulguée pour les pharmaciens délivrant des substances euthanasiques par la loi du 10 novembre 2005.
Les cas où le décès était prévisible à brève échéance représentaient 93 % des cas. l’euthanasie est moins fréquemment pratiquée au domicile du patient et l’euthanasie par déclaration anticipée est moins répandue en Wallonie qu’en Flandre. Les soins palliatifs, même s'ils sont désignés par « supportifs » sont présents à l'esprit du législateur mais pas avec la même attention (loi du 14 juin 2002)
En Suisse, la définition de l'euthanasie est polysémique mais ne recouvre que des cas de mort par un tiers.
Trois cas peuvent se présenter et n'amènent pas les mêmes conséquences pénales. Premièrement, l’euthanasie active directe survient quand un tiers tue directement et volontairement une personne.
Punissable en droit suisse (art. 111 du code pénal: 5 ans de prison au moins), les peines sont moins lourdes si elle est réalisée à la demande expresse « sérieuse et instante » du patient et un « mobile honorable, notamment la pitié » (trois ans de prison au plus - article 114). Deuxième cas, l’euthanasie active indirecte consiste à administrer des substances (par exemple de la morphine) afin de soulager des souffrances même si elles peuvent également écourter la vie. Ce « retrait thérapeutique » est autorisé car l’élément « intentionnel » (au sens de l’art. 111 CP) en est absent. Cela revient au double effet de la loi française. Enfin, l’euthanasie passive, par la renonciation à la mise en oeuvre de mesures de maintien en vie ou par leur arrêt, est autorisée sous conditions de recourir, entre autres, aux directives anticipées, au « représentant thérapeutique » (1) ou à tout autre indice laissant apparaître la volonté du patient. Le suicide est défini par le fait que l’auteur de l’acte est sa victime. Son incitation ou assistance sont régies par l’article 115 du code pénal suisse de cinq ans de privation de liberté au plus ou d'une peine pécuniaire. 0,43 % des décès en Suisse sont des suicides assistés.
Le Grand-Duché du Luxembourg entame une réflexion sur la fin de vie à travers la proposition de loi «sur le droit de mourir en dignité par l’euthanasie et l’assistance au suicide » de M. Jean Huss, député et vice-président de l’ADMD luxembourgeoise ainsi que par Mme Lydie Err et le projet de loi relatif aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement de fin de vie, avec un avis du Conseil d'Etat du 7 octobre 2008.

Outre-Atlantique, une législation et légalisation par référendum
Jeudi 5 mars entrait en vigueur dans l'Etat de Washington la loi « mort dans la dignité » Initiative 1000 approuvée par référendum en novembre 2008 par près de 60% des électeurs.
Déjà, en 1997, l’Oregon fut le premier État à légaliser le suicide assisté: Oregon death with dignity Act. A ce jour, 401 personnes, en général atteintes d’un cancer, y ont fait le choix de demander à leurs médecins d’abréger leur vie. Ce texte permet, comme dans l’Oregon voisin, à des médecins de rédiger des ordonnances de doses mortelles de médicaments pour des patients ayant moins de six mois à vivre.
Des garanties supplémentaires ont été mises en place par rapport à la loi de l'Oregon afin d'éviter des dérives. C'est ainsi que les patients doivent être majeurs et résidents permanents dans l’État, en avoir fait la demande oralement à deux reprises, puis par écrit, avec deux témoins sans relation avec le patient qu'elle soit familiale ou de toute autre nature. Le médecin traitant pourra cependant être un témoin.
Deux expertises médicales sont également nécessaires pour confirmer les deux causes d'autorisation: un le patient en phase terminale et une espérance de vie maximale de six mois. La loi laisse toutefois la liberté de conscience à tous les professionnels de santé de pratiquer ce suicide assisté.
Une ordonnance sera rédigée pour dispenser les médicaments et une copie de celle-ci devra être déposée au ministère de la Santé de l'État à des finalités statistiques et anonymes pour créer un rapport annuel sur la manière dont la loi est utilisée.
Aux Etats-Unis d'Amérique, la santé est de la compétence des États, comme l'a souligné en 2006 la Cour suprême en indiquant que "les décisions en termes de pratiques médicales, y compris l’euthanasie, ne relevaient pas du Congrès dans la capitale fédérale".

Un troisième Etat américain en voie de légaliser cette pratique
Après l’État de Washington, le Montana voisin pourrait suivre : un tribunal a récemment jugé que des patients en phase terminale avaient le droit de se suicider avec l’aide de praticiens. L’affaire est désormais devant la cour suprême de l’État, qui devrait se prononcer cette année.
En Décembre 2008, un juge du Montana a annulé une loi fédérale interdisant le suicide assisté par le médecin dans une décision portant sur une affaire impliquant un homme atteint d'un cancer en phase terminale.
Cette décision est actuellement pendante devant la Cour suprême du Montana. Dans le Montana, les médecins sont autorisés à prescrire, en attendant l'appel de la décision, mais parce qu'aucune procédure pour établir des rapports n'est prévue, il est impossible de savoir exactement ce qui et fait.
Les législateurs de Californie ont présenté un projet de loi fondé sur le droit de l'Oregon en matière d'euthanasie. Le Compassion and choices a été introduit pour la première fois en 2005 et réintroduit en Février 2007, mais a été abandonné en Juin 2007.

La fin de vie, la religion et l'éthique
La fin de vie est confrontée également au regard de la religion. Le 3 avril 2007, Mgr André Vingt-Trois, archevêque de Paris et le Grand rabbin de Paris, David Messas, affirment leur opposition absolue à l'euthanasie: "Le commandement biblique 'Tu ne tueras point' exige de la famille et des soignants de ne pas chercher à hâter la mort du malade, (...) ni de demander l'aide d'autrui dans cet objectif", rappellent les deux hommes. "En nous appuyant sur ce commandement, nous exprimons une opposition très ferme à toute forme d'assistance au suicide et à tout acte d'euthanasie". "la sollicitude due à nos frères et soeurs gravement malades ou même agonisants, 'en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable' selon les termes de la loi, exige de s'employer à porter remède à leurs souffrances" par le biais des soins palliatifs.
L'Instruction Donum Vitae du 22 février 1987, rédigé par la Congrégation pour la Doctrine de la Foi, présidée par SE le Cardinal Joseph Ratzinger, traitait de la condition de la personne humaine.
L'Encyclique de Sa Sainteté le pape Jean-Paul II Evangelum Vitae sur la valeur et l'inviolabilité de la vie humaine du 25 mars 1995 en reprend des thématiques. Récemment, l'Instruction Dignitas Personae du 8 septembre 2008 sur certaines questions de bioéthique s'attarde à détailler tant les questions soulevées par la procréations que celle des embryons congelés et détruits.
Enfin, il est important de rappeler que les Pays-Bas, Etat ayant autorisé le suicide assisté ont vu le nombre de demandes diminuer, passant de 3500 en 2001 à 2325 en 2005.
Plusieurs voix s'élèvent régulièrement à chaque cas, certes tragique et émouvant, sur une légalisation plus élargie; d'autres préfèrent la réflexion casuistique afin d'éviter et prévenir toutes dérives.

*** *** ***
Juriste en droit de la santé et de la biomédecine, Olivier Sigman a effectué deux années de Premier Cycle des Etudes Médicales (PCEM1) à l'Université Paris V René Descartes et est titulaire d’un master de droit.
Âgé de 27 ans seulement et fort d’un verbe et d’une plume pour le moins absorbants, ce jeune juriste n’est autre que le Vice-Président de l'Université Paris Descartes (85 boulevard Saint-Germain, Paris 6ème).

Depuis 2004, il est Rapporteur de la commission bioéthique et droit de la santé du Barreau de Paris et membre de la Société Française et Francophone d'Ethique Médicale (SFFEM)

Olivier Sigman est également Membre titulaire en qualité de "personne qualifiée en raison des compétences juridiques" (collège II) du Comité de Protection des Personnes (CPP) Ile-de-France III (Hôpital Tarnier, 89 rue d'Assas, Paris 6ème), mais aussi Membre du Conseil d'administration et Secrétaire Général adjoint de la Conférence nationale des Comités de Protection des Personnes (CNCP) (Hôtel Dieu, 1 place de l'Hôpital, 69288 Lyon, cedex 02)

Il intervient régulièrement dans l'émission Ca vous regarde diffusée sur La Chaîne Parlementaire – LCP, au sujet de thématiques de santé actuelles comme l’obésité ou l’alcool chez les jeunes. Son engagement auprès des jeunes se traduit de même par son élection au Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire (CEVU) de l'Université Paris Descartes, ainsi que par son mandat à la Présidence de l'European Law Student Association (ELSA) de Paris (10 avenue Pierre Larousse 92240 Malakoff) en 2008.

Il participe également aux réunions de la Chaire santé de l'Institut d'Etudes Politiques (Science Po) Paris
Internaute averti, symbole de modernité, Olivier Sigman contribue au rayonnement et à la diffusion du droit sur la toile, via un blog consacré au droit de la santé et de la biomédecine dont il assure le développement et la mise à jour depuis 2006.

DR. Reproduction sous condition d'autorisation préalable

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17 juin 2009 3 17 /06 /juin /2009 19:19

Lundi 15 juin 2009, la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) dévoilait son rapport de résultat pour 2008 et ses prévisions pour 2009.

En 2008, le déficit du régime général (assurance maladie, accidents du travail, assurance vieillesse et allocations familiales) avoisinait les 10 milliards d’euros alors que le déficit de l’Etat augmentait considérablement. Rappelons que depuis 1990, il n'a été excédentaire qu'entre 1999 et 2001, les plus gros déficits étant ceux de 1995, 2004 et 2005.

En milliards d'euros 2005 2006 2007 2008 2009 (p)
Maladie (CNAM) -8.0 -5.9 -4.6 -4.4 -9.4
Accidents du travail et maladie professionelle (AT-MP) -0.4 -0.1 -0.5 0.2 -0.3
Vieillesse (CNAV) -1.9 -1.9 -4.6 -5.6 -7.7
Famille (CNAF) -1.3 -0.9 0.2 -0.3 -2.6
Total régime général -11.6 -8.7 -9.5 -10.2 -20.1

 

La récession et la chute de l’emploi avec par conséquent un effondrement des recettes se traduisent par une forte augmentation en 2009 du déficit atteignant 20 milliards d’euros, soit 9.6 de différence avec la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009. C’est la branche maladie qui connaît le plus fort impact de cette situation stoppant net le redressement opéré depuis de nombreuses années.

La très forte révision à la baisse de la masse salariale et l’absence de mise en œuvre de la hausse de cotisation retraite prévue par la LFSS pour 2009 expliquent cet écart de 9.6 milliards.

Les recettes du régime général n’augmenteraient que très faiblement en 2009 avec des contributions sur le revenus d’activité stables (masse salariale de +4.8% en 2007, +3.6% en 2008 et -5% en 2009) et des revenus du capital en forte baisse (+3.6% en 2008 et -14% en 2009)

En 2008, les dépenses d’assurance maladie sont estimées à 152.9 milliards d’euros (objectif dépassé de 860 millions) avec une croissance des soins de ville ralentie (2.5% en 2008 –soit 770 millions d’euros contre 4.4% en 2007) et une accélération des dépenses afférentes aux établissements de santé (3.9% en 2008 soit 140 millions contre 3% en 2007)

L’ONDAM fixé à 157.6 milliards d’euros sera dépassé d’environ 400 millions.

Par branche, l’assurance maladie enregistre une forte dégradation de son solde, l’assurance vieillesse connaît depuis cinq ans un creusement rapide de son déficit et les allocations familiales reviennent déficitaires

 

Eric WOERTH, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, remercie protocolairement François MONIER, secrétaire général de la commission et Dominique LIBAULT, directeur de la sécurité sociale.

Il déclare que le doublement du déficit de la sécurité sociale entre 2008 et 2009 est le reflet de la crise (10 milliards sur les 20 de déficit), expliqué par une chute de 4 points de la masse salariale, une dégradation de l’emploi et des recettes de l’UNEDIC et 300 millions d’euros de prestations logement supplémentaires liées à l’accroissement du chômage. La crise joue pour 2 milliards sur les 2.6 de la branche famille et pour 4.5 sur les 9.4 de l’assurance maladie.

Il veut développer un effort de maîtrise des dépenses sur 2 points : les indemnités journalières (+6.7% sur les 4 premiers mois de 2009) et les transports sanitaires (+7.4% sur la même période)

Selon les résultats de la CNAM, 13% des arrêts de courte durée contrôlés s’avèrent injustifiés et la CNAM adressera 1 000 lettres d’avertissement aux gros prescripteurs d’arrêts de travail et mettra sous accord préalable 150 médecins supplémentaires en 2009. Pour les transports sanitaires, ce sont 100 médecins qui seront mis sous accord préalable.

 

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, revient sur le déficit de l’assurance maladie qui avait diminué depuis 2006 (de 5.9 milliards en 2006 à 4.4 en 2008) et atteint 9.4 en 2009 avec également un ONDAM dépassé mais pas d’alerte déclenchée.

Elle axe son discours sur l’objectif de convaincre les médecins de prescrire, en première intention, les soins ou produits de santé, qui à efficacité équivalente, sont les moins onéreux. Elle indique également des ajustements indispensables de certains tarifs et certains prix du système de santé (médicaments et spécialités médicales)

Elle conclut sur les soins de suite et de réadaptation avec la perspective de l’extension de la tarification à l’activité (T2A) à  ce secteur et la prévention (pour les maladies chroniques et les jeunes), inscrite dans la loi HPST

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