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18 questions entre alimentation, logement, transport et  consommation
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20 avril 2010 2 20 /04 /avril /2010 11:21

JORF n°0092 du 20 avril 2010 page 7323 texte n° 38

ARRETE
Arrêté du 15 avril 2010 relatif aux modalités d'inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac
NOR: SASP0931273A


La ministre de la santé et des sports,
Vu l'article 11 de la convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé pour la lutte antitabac, faite à Genève le 21 mai 2003 ;
Vu la directive 2001/37/CE du 5 juin 2001 du Parlement européen et du Conseil relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des Etats membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac ;
Vu la décision 2003/641/CE de la Commission du 5 septembre 2003 sur l'utilisation de photographies en couleurs ou d'autres illustrations comme avertissements relatifs à la santé à faire figurer sur les conditionnements des produits du tabac ;
Vu la décision C (2005) 1452 final de la Commission européenne du 26 mai 2005 sur la bibliothèque électronique des documents source sélectionnés, contenant des photographies en couleurs ou d'autres illustrations pour chacun des avertissements complémentaires énumérés à l'annexe I de la directive 2001/37/CE du Parlement européen et du Conseil ;
Vu la décision C (2006) 1502 final de la Commission européenne du 12 avril 2006 modifiant la décision C (2005) 1452 final de la Commission du 26 mai 2005 sur la bibliothèque électronique des documents source sélectionnés, contenant des photographies en couleurs ou d'autres illustrations pour chacun des avertissements complémentaires énumérés à l'annexe I de la directive 2001/37/CE du Parlement européen et du Conseil ;
Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 3511-6 ;
Vu le code des douanes, notamment son article 38 ;
Vu l'arrêté du 5 mars 2003 relatif aux teneurs maximales en goudron, nicotine et monoxyde de carbone des cigarettes, aux méthodes d'analyse, aux modalités d'inscription de ces teneurs et de vérification de l'exactitude des mentions portées sur les conditionnements ainsi qu'aux modalités d'inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac,
Arrête :


Article 1 Toutes les unités de conditionnement du tabac et des produits du tabac, à l'exception des tabacs à usage oral dont la commercialisation est autorisée et des autres produits du tabac sans combustion, portent :
1° Sur leur surface la plus visible, l'un des deux avertissements généraux suivants : « Fumer tue » ou « Fumer nuit gravement à votre santé et à celle de votre entourage » ;
2° Sur l'autre surface la plus visible de l'unité de conditionnement, un avertissement spécifique sous la forme de photographies en couleurs ou d'autres illustrations reprises de la liste figurant à l'annexe 1 du présent arrêté.


Article 2 Les avertissements généraux et spécifiques visés à l'article 1er du présent arrêté sont imprimés de manière à garantir l'apparition régulière de chacun des messages sur une quantité égale d'unités de conditionnement, avec une tolérance de plus ou moins 5 %. Ils sont également imprimés sur tout emballage extérieur, y compris les emballages de cartouches de cigarettes et à l'exclusion des suremballages transparents utilisés pour la vente au détail de produits du tabac.


Article 3 Conformément à l'exception prévue à l'article 1er, les produits du tabac à usage oral dont la commercialisation est autorisée et les produits du tabac sans combustion portent l'avertissement suivant : « Ce produit du tabac peut nuire à votre santé et créer une dépendance. »
Cet avertissement est imprimé sur la surface la plus visible de l'unité de conditionnement ainsi que sur tout emballage extérieur, à l'exclusion des suremballages transparents utilisés pour la vente au détail du produit.


Article 4 L'avertissement général exigé conformément au 1° de l'article 1er du présent arrêté ainsi que l'avertissement propre aux produits du tabac mentionnés à l'article 3 du présent arrêté couvrent au moins 30 % de la superficie externe de la surface correspondante de l'unité de conditionnement de tabac sur laquelle il est imprimé.
L'avertissement spécifique visé au 2° de l'article 1er du présent arrêté couvre au moins 40 % de la partie externe de la surface correspondante de l'unité de conditionnement sur laquelle il est imprimé.
Ces surfaces minimales n'incluent pas le bord noir mentionné au 3° de l'article 6 et au 5° de l'article 7 du présent arrêté.


Article 5 En ce qui concerne les unités de conditionnement destinées aux produits autres que les cigarettes dont la surface la plus visible dépasse 75 cm², la superficie des avertissements mentionnés aux articles 1er et 3 du présent arrêté est d'au moins 22,5 cm² pour chaque surface.


Article 6 Les avertissements sanitaires visés au 1° de l'article 1er et à l'article 3 du présent arrêté sont imprimés :
1° En caractères gras Helvetica noirs sur fond blanc et en minuscules, sauf pour la première lettre du message ;
2° Centrés sur la surface sur laquelle le texte doit être imprimé, parallèlement au bord supérieur du paquet ;
3° Entourés d'un bord noir, d'une épaisseur minimale de 3 mm, n'interférant en aucune façon avec le texte des avertissements ;
4° En ce qui concerne l'avertissement sanitaire général visé au 1° de l'article 1er, sur la partie inférieure de la face sur laquelle ils sont imprimés ;
5° En ce qui concerne l'avertissement sanitaire spécifique visé à l'article 3 du présent arrêté, sur la surface la plus visible de manière à être immédiatement visible lors de l'achat par le consommateur, avant même l'ouverture de l'unité de conditionnement.


Article 7 Les avertissements sanitaires visés au 2° de l'article 1er du présent arrêté sont imprimés selon les règles techniques de présentation prévues à l'annexe 2 du présent arrêté. Ils doivent :
1° Etre imprimés au minimum en quadrichromie (CMYK) linéature 133 par pouce ;
2° Etre conçus comme des images à prendre dans leur ensemble sans être modifiées sauf en raison de la taille de l'unité de conditionnement, dans les conditions prévues à l'annexe 2 ;
3° Etre reproduits sans aucune modification des proportions et des couleurs, sauf en raison de la taille de l'unité de conditionnement, dans les conditions prévues à l'annexe 2 ;
4° Etre sur la partie inférieure de la face sur laquelle ils sont imprimés ;
5° Etre entourés d'un bord noir, d'une épaisseur minimale de 3 mm, n'interférant en aucune façon avec le texte des avertissements.


Article 8 Les avertissements prescrits par les articles 1er et 3 du présent arrêté ne peuvent pas être imprimés sur les timbres fiscaux des unités de conditionnement. Ils sont imprimés à un endroit apparent, de façon inamovible et indélébile, et ne sont en aucune façon dissimulés, voilés ou séparés par d'autres indications ou images ou par l'ouverture du paquet.
En ce qui concerne les produits du tabac autres que les cigarettes, les textes peuvent être apposés au moyen d'adhésifs, à condition que ces derniers soient inamovibles.


Article 9 La section II de l'arrêté du 5 mars 2003 relatif aux teneurs maximales en goudron, nicotine et monoxyde de carbone des cigarettes, aux méthodes d'analyse, aux modalités d'inscription de ces teneurs et de vérification de l'exactitude des mentions portées sur les conditionnements ainsi qu'aux modalités d'inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac (articles 9 à 15) est abrogée.


Article 10 Les produits du tabac non conformes aux dispositions du présent arrêté peuvent encore être mis à la consommation respectivement dans un délai d'un an pour les cigarettes et dans un délai de deux ans pour les autres produits du tabac suivant la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République française.


Article 11 Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexe


A N N E X E S


A N N E X E 1
LISTE DES AVERTISSEMENTS SPÉCIFIQUES SOUS LA FORME DE PHOTOGRAPHIES EN COULEURS

Les images de ces avertissements figurent dans une bibliothèque électronique des documents « source » disponible auprès du ministère chargé de la santé.

1. Les fumeurs meurent prématurément

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2. Fumer bouche les artères et provoque des crises cardiaques et des attaques cérébrales

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3. Fumer provoque le cancer

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4. Fumer pendant la grossesse nuit à la santé de votre enfant

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5. Protégez les enfants : ne leur faites pas respirer votre fumée

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6. Votre médecin ou votre pharmacien peuvent vous aider à arrêter de fumer

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7. Fumer crée une forte dépendance, ne commencez pas

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8. Arrêter de fumer réduit les risques de maladies cardiaques et pulmonaires mortelles

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9. Fumer peut entraîner une mort lente et douloureuse

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10. Faites-vous aider pour arrêter de fumer

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11. Fumer peut diminuer l'afflux sanguin et provoque l'impuissance

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12. Fumer provoque un vieillissement de la peau

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13. Fumer peut nuire aux spermatozoïdes et réduit la fertilité

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14. La fumée contient du benzène, des nitrosamines, du formaldéhyde et du cyanure d'hydrogène

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A N N E X E 2

RÈGLES PARTICULIÈRES D'ÉDITION GRAPHIQUE DES AVERTISSEMENTS SPÉCIFIQUES EN RAISON DE LA TAILLE DE L'UNITÉ DE CONDITIONNEMENT
Si la taille de l'unité de conditionnement l'exige, les avertissements spécifiques peuvent être modifiés selon les règles suivantes :
― l'édition graphique des éléments textuels est réalisée par une modification de la taille de la police de caractères et par une modification des sauts de ligne, afin d'assurer une bonne lisibilité ;
― l'édition graphique est réalisée par un changement d'échelle de la photographie et par une modification des superficies relatives occupées par la photographie et par le texte correspondant de l'avertissement ;
― lorsque la proportion entre la hauteur et la largeur de l'avertissement est inférieure à 0,8, le texte correspondant de l'avertissement, s'il est placé sous la photographie dans la bibliothèque électronique des documents « source », peut être déplacé à droite de la photographie ;
― lorsque la proportion entre la hauteur et la largeur de l'avertissement est supérieure à 1,2, le texte correspondant de l'avertissement, s'il est placé à côté de la photographie ou de l'autre illustration dans la bibliothèque électronique des documents « source », peut être déplacé sous la photographie.


Fait à Paris, le 15 avril 2010.


Roselyne Bachelot-Narquin

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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19 avril 2010 1 19 /04 /avril /2010 12:56

Après les arrêts de la Cour de cassation du 8 avril 2010 (ci-dessous 1), les grèves de télétransmission des feuilles de soins éléctroniques (FSE), les fermetures de cabinets les 11 mars et 8 avril, les atlas régionaux de la démographie médicale, la différence de rémunération des généralistes avec les autres médecins en France comme dans les pays voisins, le colloque de l'association DESSEIN sur la médecine libérale, le Chef de l'Etat, Nicolas Sarkozy, s'est exprimé au cours d'un déplacement vendredi dernier avec Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports et Claude Evin, directeur de l'agence régionale de santé Ile-de-France, dont voici le point presse (ci-dessous 2).

Une mission, après celle menée sur la médecine libérale par le président du Conseil national de l'Ordre des médecins, le Dr Michel Legmann, va être mise en place sous la direction d'Elisabeth Hubert qui doit rendre ses conclusions en septembre sur la médecine de proximité.


1.Cour de cassation, deuxième chambre civile, 8 avril 2010

Demandeur(s) : La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme

Défendeur(s) : M. J.. X... ; Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône Alpes


 Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 162 5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l’arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins font l’objet de conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes ou par une convention nationale commune aux deux catégories de médecins, qui déterminent, notamment, les conditions d’exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée ; que, selon le second, les consultations au cabinet du praticien et les visites au domicile du patient font l’objet, respectivement, des lettres clé C et V et des lettres clé Cs et Vs selon que le praticien est un omnipraticien ou bien un spécialiste ; que, pour l’application de ces dispositions, qui seules régissent la tarification et la prise en charge des soins par l’assurance maladie, le généraliste doit s’entendre du praticien qui exerce la médecine générale, et le spécialiste du praticien qui exerce, à titre exclusif, une spécialité déterminée ;

Attendu, selon l’arrêt attaqué, que le conseil départemental de l’ordre des médecins lui ayant reconnu la qualification en médecine générale conformément à l’arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins, M. X... a entendu faire application, pour la tarification de ses actes, des lettres clé propres aux spécialistes ; que la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme lui ayant refusé le bénéfice de celles ci, il a saisi d’un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que, pour faire droit à la demande de M. X..., après avoir rappelé que selon l’arrêté du 1er juin 1994, sont considérés comme médecins spécialistes au regard de l’assurance maladie, à la condition qu’ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins auxquels il a été expressément reconnu, conformément aux règlements de qualification approuvés par les arrêtés des 4 septembre 1970 et 16 octobre 1989 modifiés, le droit de faire état de cette qualité, constaté que le règlement de qualification du 16 octobre 1989 auquel renvoyait l’arrêté du 1er juin 1994, a été abrogé, et énoncé que le règlement de qualification du 4 septembre 1970 auquel il renvoyait également, concerne les médecins relevant de l’ancien régime des études de médecine et ne peut plus s’appliquer, l’arrêt mentionne l’arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins, selon lequel sont reconnus qualifiés les médecins qui justifient, notamment, de la décision de qualification en médecine générale prononcée par le Conseil national de l’ordre des médecins pour les médecins ayant obtenu le diplôme d’Etat de docteur en médecine avant le 1er janvier 1995 ; qu’après avoir rappelé également les termes de l’article 2.1 de l’arrêté susvisé du 27 mars 1972, il énonce que la seule condition pour qu’un médecin puisse bénéficier de la cotation Cs est qu’il figure sur la liste des médecins spécialistes qualifiés ; que M. X... ayant été qualifié médecin spécialiste en médecine générale par les instances ordinales, il remplit les conditions de qualification, de sorte qu’il peut prétendre à la cotation réservée aux spécialistes ;

Qu’en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors que M. X... n’exerçait pas, à titre exclusif, une spécialité au sens des textes susvisés, la cour d’appel a violé ceux ci ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 12 mars 2009, entre les parties, par la cour d'appel de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Lyon

 


 Président : M. Loriferne

Rapporteur : M. Prétot

Avocat général M. Mucchielli

Avocat(s) : Me Foussard ; SCP Boulloche


2.POINT DE PRESSE DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

Sur le thème de la médecine de proximité

Livry-Gargan (Seine-Saint-Denis) -- Vendredi 16 avril 2010


Mesdames et Messieurs,

Pardon de vous avoir fait attendre. J'ai eu le plaisir d'être reçu sur la commune de Livry-Gargan et j'en remercie le maire, qui a participé à notre déjeuner en compagnie de Roselyne BACHELOT et de Claude EVIN, le directeur de l'agence régionale de Santé.

Nous avons rencontré un certain nombre de praticiens, de professionnels de la santé qui exercent en libéral, notamment en cabinet de groupe. Je veux m'informer de tous les problèmes de la médecine de proximité.

Avec Roselyne BACHELOT, nous nous sommes beaucoup intéressés aux questions de l'hôpital. Il faut maintenant que nous nous focalisions sur la médecine de proximité. Sur dix médecins qui arrivent aujourd'hui, un seul s'installe en libéral, ce qui témoigne vraiment d'un problème structurel. Nous avons besoin pour soulager l'hôpital d'avoir un réseau de santé bien réparti sur l'ensemble du territoire. Dans un département comme le département de la Seine-Saint-Denis, en 10 ans il y a eu 300 médecins généralistes de moins. On ne peut pas tout réduire à la discussion tous les trois ans ou tous les cinq ans d'une convention entre l'assurance maladie et les professionnels. Il faut donc apporter des réponses structurelles au malaise de la médecine de proximité.

Je veux m'y investir aux côtés de la ministre de la Santé. Nous avons décidé de confier à Elisabeth HUBERT, que je remercie de l'avoir acceptée, une mission qui va s'étaler entre le mois de mai et le mois de septembre pour nous proposer des mesures structurelles de façon à ce qu'il y ait à nouveau des jeunes qui souhaitent épouser la carrière de généraliste. De nouveaux médecins qui souhaitent épouser l'itinéraire de la médecine de proximité. Une meilleure répartition démographique des médecins, car il n'est pas acceptable qu'il y ait des quartiers à sur-densité médicale et des départements entiers à sous-densité médicale.

Nous en avons profité avec Roselyne BACHELOT pour résoudre un certain nombre de problèmes d'actualité, conformément d'ailleurs à ce que souhaitait l'arbitre M. FRAGONARD, pour annoncer que la consultation C passera de 22 à 23 euros à la fin de l'année. La décision est prise. D'autre part, les médecins généralistes qui ont été reconnus par leur Ordre comme spécialiste, pourront coter CS s'ils sont spécialistes et reconnus comme tels. Il n'y a aucune raison qu'ils ne puissent pas coter comme des spécialistes.

Mesdames et Messieurs, vous l'avez compris, ce sont des décisions structurelles et importantes que nous allons être amenés à prendre. La France a l'un des meilleurs systèmes de santé au monde. On a besoin de médecins, de médecins de qualité. Leur travail est bien difficile, leur responsabilité est extrêmement lourde. Nous allons poser le problème de la formation. Il est profondément anormal que des étudiants qui ont une vocation médicale, sous prétexte qu'ils ne sont pas des mathématiciens hors pair, ne puissent pas accéder au diplôme de médecin. Nous allons poser la question de la formation continue. Nous allons poser la question de la rémunération qui doit être différenciée. Ce n'est pas simplement la consultation qui fait la rémunération. Il y a tout le dialogue, l'écoute. Nous allons poser la question de l'intéressement des médecins de proximité aux efforts de rationalisation des dépenses de santé. Nous allons poser la question de l'inflation de paperasserie, de demandes multiples qui font qu'aujourd'hui un médecin passe plus de temps à remplir des formulaires qu'à donner du temps à son patient. On m'indiquait, c'est un détail mais il est extrêmement révélateur, que pendant des années on a demandé au médecin de mesurer la taille d'un enfant de la tête au bas du dos. Un jour on a arrêté de demander et on ne sait toujours pas pourquoi on l'a demandé pendant des années.

Ce sont tous ces chantiers que nous allons mettre en œuvre avec Roselyne BACHELOT. La mission que conduira Elisabeth HUBERT doit la mener très souvent sur le terrain. Avec la ministre de la Santé Roselyne BACHELOT, nous allons rencontrer bien sûr les organisations les organisations de médecins. Et en même temps je multiplierai avec la ministre les occasions de rencontres pour prendre le pouls du terrain et je veux vraiment que l'on règle les problèmes structurels de la médecine de proximité. C'est un problème qui dure depuis des années.

Avec le maire, M. CALMA, qui connaît bien ces sujets, on a parlé aussi du numerus clausus, des dégâts que cela avait faits. Chacun comprend bien que ce n'est pas un problème d'opposition, de droite ou de gauche. C'est un problème essentiel si on veut garder une médecine de qualité et un accès à la médecine pour chacun d'entre nous. Nous avons un bon système mais ce système doit évoluer. Il doit changer et je suis prêt vraiment à assumer des décisions lourdes, structurelles pour apporter une réponse.

Je vous remercie et je remercie le maire pour le beau temps et pour l'accueil.

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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5 février 2010 5 05 /02 /février /2010 23:44

Le rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) sur l'évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001 vient d'être rendu public après avoir été remis à la ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin. Ce rapport est accompagné de 3 rapports thématiques et 1 consacré au départements d'outre-mer (voir en fin d'article)

 

Dans la synthèse du rapport, on peut lire que « La prévention des grossesses non désirées, l’accès à l’IVG et sa prise en charge dans de bonnes conditions figurent parmi les objectifs de la loi de santé publique du 9 août 2004 […] Huit ans après l’adoption de la loi de 2001 le contexte français demeure paradoxal : la diffusion massive de la contraception n’a pas fait diminuer le nombre des IVG, qui se maintient aux environs de 200 000 par an. » Même si « Les jeunes peuvent recourir de façon gratuite et anonyme à la contraception d’urgence et à l’IVG, mais pas à la contraception régulière (…) 40% des femmes en France auront recours à l’interruption volontaire de grossesse à un moment donné de leur vie » Côté financier, on apprend que « l’IVG instrumentale demeure une activité déficitaire »

« la France se caractérise par une couverture contraceptive étendue, constituée à 80 % par des méthodes délivrées sur prescription médicale, avec une forte prédominance de la contraception hormonale orale (pilule). Mais le niveau des échecs contraceptifs est préoccupant : 72% des IVG sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception, et dans 42 % des cas, cette contraception reposait sur une méthode médicale, théoriquement très efficace (pilule ou stérilet). Ces échecs reflètent une inadéquation des méthodes et pratiques contraceptives »

Dans le milieu scolaire malgré l'obligation imposée par les textes, « L’information et l’éducation à la sexualité à l’école n’est pas perçue ni appliquée comme une obligation légale »

« Ce renforcement de l’effort de prévention passe d’abord et avant tout par l’information et l’éducation sexuelle dès le plus jeune âge, en donnant, sur la base d’un état des lieux précis, une impulsion vigoureuse à la mise en oeuvre des dispositions prévues par la loi, dans les établissements scolaires. Il importe également de développer les actions d’accompagnement dans les lieux extra-scolaires et en direction des populations en situation difficile »

Le rapport sollicite « dans les faits un accès gratuit et confidentiel des jeunes au conseil ainsi qu’à la prescription et à la délivrance des produits contraceptifs »

Les professionnels de santé sont aussi concernés: « Le développement de la formation initiale et continue des professionnels de santé sur les sujets ayant trait à la maîtrise de la fécondité et à la santé sexuelle et reproductive est une condition essentielle »

Il est rappelé « l’objectif 97 de la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, « l’accès à l’interruption volontaire de grossesse dans de bonnes conditions pour toutes les femmes qui décident d’y avoir recours ». »

Sur la méthode de contraception, le rapport indique: «  La pilule est le contraceptif le plus utilisé, quel que soit l’âge : Parmi les femmes qui déclarent « faire quelque chose pour éviter une grossesse »,près de 60 % utilisent la pilule. Ce sont les jeunes femmes qui l’utilisent le plus, (80% des 15-19 ans, 90% des 20-24 ans)20. Mais l’usage de la pilule tend à se stabiliser.

Le stérilet est le deuxième moyen de contraception le plus utilisé : Il concerne près d’une femme sur 4 des femmes, essentiellement celles qui ont plus de 35 ans et déjà eu des enfants. Il est utilisé de façon marginale chez les moins de 30 ans (4 %), les femmes sans enfants (2 %) ainsi que chez les femmes socialement moins favorisées.

L’implant est cité comme méthode contraceptive pour la première fois en 2005, mais 1% seulement des femmes l’utilisent, les nouveaux moyens de contraception comme l’anneau vaginal ou le patch ne sont pas cités.

Il faut ajouter que 11 % des Françaises utilisent le préservatif comme moyen de contraception, et son utilisation est maximum entre 15 et 19 ans (20%). »

Cependant, apparaît toujours une « moyenne de 14,5 IVG pour 1000 femmes »

Avec « Chaque année en France, il y a environ 4500 naissances chez les jeunes femmes de moins de 18 ans (11 000 en 1980). »

Si « moins de 5% des femmes déclarent ne pas utiliser de contraception alors qu’elles ont une activité sexuelle et ne souhaitent pas être enceintes (…) 1 grossesse sur 3 n’est pas prévue; 72% des femmes qui recourent à l’IVG étaient sous contraception. 92% des utilisatrices de contraception orale avaient oublié de prendre leur pilule entre 1 et 5 fois dans les 6 mois précédents l’enquête »

Un biais est démontré dans l'accès à la contraception « le montant restant à la charge de l’utilisatrice peut varier dans des proportions de 1 à 100 : d’environ 2 euros par an (pour un stérilet au cuivre) à quelques 200 euros par an (timbre contraceptif, anneau vaginal, préservatif féminin). »

Un constat est également alarmant: « si le recours à la pilule du lendemain a augmenté de 72% entre 2000 et 2005, le nombre d’IVG pratiquées est demeuré stable. On constate même une tendance à l’augmentation de leur nombre chez les jeunes, qui sont pourtant les premières utilisatrices de la contraception d’urgence »

Plusieurs facteurs sont déterminants dans la contraception: « les difficultés sociales, scolaires et financières ont une influence importante sur les comportements face à la sexualité et à la grossesse : niveau d’éducation, de formation et d’emploi, famille monoparentale avec difficultés financières, accès parfois compliqué au système de santé, origine étrangère, autant de facteurs qui ont un impact déterminant » Et « 165 000 jeunes (74% de garçons) suivis par une structure de la protection judiciaire de la jeunesse se caractérisent par une sexualité plus précoce que l’ensemble des jeunes de leur âge, un recours à la contraception moins fréquent »

Une désinformation est également à l'origine du nombre d'IVG et d'absence de contraception: « Selon l’INPES, une majorité de la population française croit qu’un rapport sexuel pendant la période des règles ne peut être fécond. Un Français sur quatre (et jusqu’à un sur trois chez les 15-20 ans) pense que la pilule peut rendre stérile et fait grossir.

La grande majorité des jeunes filles sait, généralement à partir des cours de biologie dispensés dans le cadre scolaire, que l’ovulation intervient vers le 14ème jour du cycle. Trop d’entre elles en concluent qu’il est inutile de prendre des mesures de prévention en dehors de cette période très restreinte. »

 

En 2006, le nombre d'IVG a été évalué à 209.700 en France métropolitaine (14,5 pour 1000 femmes) dont 13 230 pour des filles de 15 à 17 ans. Les IVG médicamenteuses représentent 46% de l'ensemble des IVG réalisées en 2006 contre 18 % il y a 10 ans.

 

Les recommandations du rapport sont les suivantes:

6 . 1 . Principales recommandations concernant la mise en oeuvre de l’interruption volontaire de grossesse

Intégrer l’activité d’IVG à part entière dans l’offre de soins en l’inscrivant dans le plan stratégique régional de santé, dans les relations contractuelles entre les futures agences régionales de santé et les établissements de santé, et dans les projets d’établissement et de pôle

Poursuivre l’effort de revalorisation financière engagé et inscrire l’IVG dans le droit commun d’une tarification fondée sur les coûts

Garantir l’accès à toutes les techniques d’IVG en veillant à ce que les femmes puissent avoir réellement le choix de la méthode utilisée

Elaborer un cahier des charges de la pratique de l’IVG médicamenteuse et se donner les moyens de mieux développer cette activité en ville, en favorisant son inscription dans les réseaux ville-hôpital

6 . 2 . Principales recommandations concernant la contraception et la contraception d’urgence

Assurer dans les faits un accès gratuit à la contraception pour les jeunes de moins de 18 ans et pour les 18-25 ans dépourvus de couverture sociale autonome, en développant des réseaux de professionnels de santé acceptant le tiers payant

Promouvoir les méthodes de contraception de longue durée, en particulier le stérilet

Mieux gérer les situations d’urgence engendrées par un échec ou défaut de contraception, en encourageant la prescription et la délivrance anticipées de la contraception de rattrapage

Développer la place des questions relatives à la maîtrise de la fécondité dans la formation des professions médicales, notamment pour les médecins généralistes et les sage-femmes

Reconnaître financièrement la spécificité d’une consultation médicale à visée contraceptive

6.3. Principales recommandations concernant l’information, l’éducation et la communication sur la sexualité

Dresser un état des lieux concernant la mise en oeuvre des dispositions de l’article L312-16 du Code de l’éducation et mettre en place un dispositif de pilotage et de suivi opérationnel des progrès réalisés

Lancer une mission interministérielle IGAEN-IGAS visant à identifier les difficultés rencontrées et à proposer des modalités concrètes d’actions pour intensifier l’effort d’information et l’éducation à la sexualité en direction des jeunes

Inscrire les actions de prévention et notamment l’éducation à la sexualité dans les orientations des « commissions de coordination des politiques publiques de santé » prévue par la loi HPST au niveau régional

Recenser et diffuser les expériences innovantes et bonnes pratiques en matière d’information et d’éducation à la sexualité dans et hors de l’institution scolaire. Développer des protocoles d’évaluation pour apprécier leur impact.

Intégrer un volet information et prévention en matière de santé sexuelle et reproductive dans les actions et lieux qui reçoivent des jeunes ou des populations en situation de vulnérabilité.

Analyser la cohérence des politiques de prévention et de communication entre protection VIH et contraception, préservatif et pilule contraceptive, sans pour autant privilégier une approche « par les risques »

Programmer des campagnes nationales de communication régulières sur la contraception, déclinées au plan national et local

 

3 rapports thématiques et 1 sur les DOM accompagnent ce rapport.

Principales recommandations de la mission relative à la prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse

1 Réexaminer l’architecture du dispositif d’information statistique sur l’IVG.

2 Organiser au niveau central la synthèse et la confrontation des données issues des récents travaux d’enquête et d’études sur la prise en charge des IVG.

3 Compléter le dispositif d’information pour disposer de l’ensemble des données nécessaires au suivi et à l’orientation de la prise en charge de l’IVG.

4 Utiliser la méthode du « testing » pour apprécier les capacités de réponses opérationnelles du dispositif de prise en charge de l’IVG.

5 Etudier la faisabilité et les modalités d’une enquête de satisfaction auprès des femmes ayant réalisé une IVG.

6 Prévoir de compléter les enquêtes nationales par des études d’administration comparée.

7 Inscrire l’activité d’IVG dans les éléments d’appréciation de la conférence régionale de santé en charge de participer par ses avis à la définition des objectifs et actions de l’ARS.

8 Prévoir dans les SROS un volet relatif à la prise en charge de l’IVG dans les différentes structures de l’offre de soin, y compris la médecine libérale, les CPEF et centres de santé.

9 Préserver, pour cette activité de santé qui ne connaît que très peu de problème de sécurité sanitaire, une pratique dans des établissements de santé de proximité, qui n’oblige pas les patientes à des déplacements mal commodes et onéreux.

10 Inscrire l’activité d’IVG comme une activité de santé à part entière dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens signé entre les ARS et le conseil national de surveillance, avec des objectifs quantitatifs et qualitatifs.

11 Inscrire l’activité d’IVG comme une activité de santé à part entière dans les contrats d’objectifs et de moyens signé entre l’ARS et les établissements de santé.

12 Intégrer l’activité d’IVG dans les projets d’établissement et de pôle.

13 Adopter une stratégie souple dans les choix d’organisation de l’activité d’IVG au sein des établissements.

14 S’assurer dans les modalités d’organisation que l’activité se déroule dans de bonnes conditions, permettant notamment de préserver l’anonymat, de renforcer la discrétion, et d’être attentif à la « bientraitance » des femmes tout au long de leur parcours.

15 S’assurer de l’objectivité de l’information délivrée pour permettre aux femmes d’exercer un choix réel quant à la méthode.

16 Assurer dans les établissements la possibilité de recourir à tout moment aux différentes techniques d’IVG, y compris l’IVG par aspiration dans les cas où le processus médicamenteux est mal supporté par une patiente.

17 Rédiger un cahier des charges précisant les conditions minimum (notamment moyens en personnel et aménagements matériels) de mise en oeuvre de l’IVG médicamenteuse en établissement.

18 Maintenir et promouvoir l’IVG par aspiration sous anesthésie locale, en veillant notamment à la formation des soignants à cette technique.

19 Régler les contradictions internes au dispositif régissant les pratiques médicales en matière d’IVG en privilégiant le renvoi aux recommandations professionnelles par rapport à la réglementation.

20 Saisir la HAS pour qu’elle effectue une analyse du suivi des conditions de mise en oeuvre de ses recommandations en vue de procéder à leur actualisation.

21 Se donner les moyens de mieux développer l’IVG médicamenteuse en ville.

22 Poursuivre l’effort de revalorisation engagé pour amener le forfait IVG à un niveau permettant d’en couvrir les coûts.

23 Inscrire l’activité d’IVG dans le droit commun de la tarification hospitalière fondée sur les coûts.

24 Redéfinir les conditions dans lesquelles est mis en oeuvre le reste à charge en préservant l’anonymat, pour les femmes qui le souhaitent, dans le paiement du ticket modérateur, et le recours à l’aide médicale d’Etat pour sa prise en charge.

25 Afin de pallier les dépassements d’honoraires, revoir la liste des consultations et des actes couverts et étendre dans le périmètre pris en compte l’ensemble des actes indispensables à la réalisation de l’IVG, dont l’échographie de contrôle.

26 Intégrer à sa juste place, dans la carrière des professionnels, l’activité d’IVG et de l’orthogénie.

27 Intégrer dans la formation initiale et les stages pour les professionnels en formation (internes, médecins généralistes, sages femmes, infirmières) un passage dans un centre d’IVG accompagné par le tuteur de stage pour les interventions.

28 Encourager la mise en place de diplômes universitaires (DU) intégrant les différents personnels de santé impliqués dans l’activité d’IVG et d’orthogénie.

 

Principales recommandations de la mission sur la prévention des grossesses non désirées: contraception et contraception d'urgence

1 Mettre en place un réseau de professionnels de santé acceptant le tiers payant pour assurer l’accès gratuit des jeunes à la contraception et leur information sur les questions de santé sexuelle.

2 Etendre le principe de la gratuité au-delà de 18 ans pour les jeunes jusqu’à 25 ans dépourvus de couverture sociale autonome et en faisant la demande.

3 Lancer une évaluation de la situation des centres et établissements de planification.

4 Définir et mettre en place un dispositif d’évaluation pour apprécier l’impact des différentes mesures introduites par la loi du 21 juillet 2009.

5 Analyser l’expérience britannique de délivrance directe des contraceptifs en pharmacie

6 Envisager un nouveau projet législatif pour lancer en France une expérimentation de délivrance directe, limitée dans le temps et accompagnée d’un protocole précis et rigoureux

7 Promouvoir les méthodes de contraception réversible de longue durée, et en particulier le stérilet

8 Présenter la stérilisation parmi les moyens de contraception

9 Engager une négociation avec les laboratoires pharmaceutiques en vue du remboursement des nouvelles formes de contraception hormonale non orale.

10 Mettre à disposition du grand public des supports sur les problèmes concrets de gestion de la contraception.

11 Mettre en oeuvre l’objectif du Plan santé jeunes visant à adapter le conditionnement des contraceptifs pour améliorer l’observance.

12 Promouvoir la prescription d’une contraception d’urgence en complément de la contraception orale (cf recommandation 18).

13 Développer la place accordée aux questions de contraception dans la formation théorique et pratique des futurs médecins.

14 Encourager le développement d’actions de formation médicale continue axées sur la contraception.

15 Adapter le programme des études de sage-femmes aux nouvelles compétences que leur reconnaît la loi du 21 juillet 2001 en matière de contraception.

16 Reconnaître financièrement la spécificité d’une consultation médicale à visée contraceptive.

17 Améliorer le statut, actualiser le positionnement et développer l’intervention des conseillères conjugales et familiales.

18 Encourager la prescription et la délivrance de la contraception d’urgence « à l’avance ».

19 Développer des outils opérationnels de guidance pour les pharmaciens dans la délivrance de la contraception d’urgence.

20 Elargir les possibilités pour l’infirmière scolaire d’apporter une réponse de premier recours.

21 Organiser et financer l’approvisionnement des pharmacies scolaires.

22 Développer des formations sur la contraception d’urgence pour les infirmières scolaires et les doter d’outils d’aide à la décision.

 

Principales recommandations de la mission relative à la prévention des grossesses non désirées: information, éducation et communication

1 Faire un état des lieux de la situation concernant la mise en oeuvre de l’article L312-16 du Code de l’éducation

2 Lancer une mission interministérielle IGAS-IGAEN visant à proposer des modalités concrètes d’actions pour intensifier l’effort d’information et l’éducation à la sexualité en direction des jeunes

3 Mettre en place un dispositif de pilotage et de suivi opérationnel avec des indicateurs de performance permettant de suivre les progrès réalisés dans chaque établissement scolaire en matière d’éducation à la sexualité

4 Clarifier le financement : évaluer les besoins et la répartition entre les différents financeurs en fonction des compétences de chacun

5 Recenser les ressources mobilisables pour mener les actions d’information et d’éducation à la sexualité au niveau de chaque région : organismes concernés, personnes qualifiées

6 Développer les actions d’information et d’éducation par les pairs auprès des jeunes 7 Recenser et diffuser les expériences innovantes et bonnes pratiques en matière d’information et d’éducation à la sexualité dans et hors de l’institution scolaire

8 Développer des protocoles d’évaluation pour apprécier l’impact des actions menées en matière d’information et d’éducation à la sexualité

9 Renforcer la formation des professionnels qui entrent en contact avec les jeunes hors du système scolaire, (professionnels des missions locales, foyers de jeunes travailleurs, associations de jeunesse)

10 Intégrer dans cette formation, à côté de l’information directement opérationnelle, une approche des questions sensibles auxquelles les jeunes peuvent être confrontés

11 Prévoir dans les programmes d’étendre cette formation au-delà des éducateurs à toute l’équipe éducative notamment les directeurs d’établissements (PJJ, CFA, AFPA etc…

12 Pour la PJJ, systématiser les actions d’éducation à la sexualité auprès des jeunes sous main de justice

13 Inscrire l’éducation à la sexualité dans les orientations des commissions de coordination des politiques publiques de santé

14 Faire au niveau local l’inventaire des différents lieux d’accueil des jeunes en situation de précarité pour y développer des actions d’information et d’éducation à la sexualité

15 Si une maison des adolescents est adossée à l’hôpital, inclure la possibilité de donner l’information sur la planification familiale et la contraception

16 Si le personnel de santé fait des interventions en milieu scolaire, dans le cadre de la planification familiale, voir comment élargir les lieux d’intervention (missions locales, PJJ etc.…

17 Renforcer les formations de formateurs et les actions menées par le MFPF dans le cadre du partenariat avec l’Etat et mettre dans les conventions avec les associations qui interviennent auprès des populations en situation de vulnérabilité un volet contraception.

18 Mettre à profit les actions collectives menées dans les centres de PMI, pour donner l’information sur la contraception

19 Prévoir de diffuser aussi des informations sur la contraception en direction des hommes présents dans les institutions (CHRS, CADA…)

20 Prévoir que les campagnes nationales de communication sur ces thématiques soient régulièrement réitérées

21 Renforcer les déclinaisons locales des campagnes nationales de communication

22 Associer à la définition des campagnes nationales d’information des personnes cibles.

23 Revoir la définition des campagnes en direction de l’outremer, diffuser les documents d’information dans l’ensemble des collectivités ultramarines

 

Recommandations de la mission relative à l'Evaluation de la mise en oeuvre de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'éducation à la sexualité, à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse en Outre-mer

3.1. Intensifier les actions d’éducation à la sexualité mais sous une forme adaptée

Recommandation n°1 : Donner une nouvelle dimension à toutes les actions en faveur de la parentalité, développer les actions collectives d’information, les groupes de parole, pour lever les tabous relatifs à la sexualité des jeunes, développer les actions destinées à renforcer l’estime de soi.

Recommandation n°2 : Combattre les idées reçues sur la contraception et la contraception d’urgence en utilisant tous les supports y compris les plus modernes (blogs, tags, etc.…)

Recommandation n°3 : Elargir les thématiques des lieux où se rendent les jeunes à la possibilité de diffuser l’information sur l’accès à la contraception d’urgence « points infos jeunes », infirmeries scolaires « où s’adresser en cas d’absence ».

Recommandation n°4 : Associer l’éducation nationale et impliquer les chefs d’établissements en partenariat avec les Conseils généraux à la réalisation des objectifs d’éducation à la sexualité dans les établissements scolaires avec des indicateurs quantitatifs sur le nombre de séances réalisées, et en faire un élément de la « performance » des chefs d’établissement.

3.2. Renforcer la place de la planification familiale dans le parcours contraceptif et l’IVG

Recommandation n°5 : Conventionner les établissements de santé qui ne le sont pas encore avec les centres de planification familiale des Conseil généraux.

Recommandation n°6 : Mettre à profit l’école régionale de sages femmes de la Martinique pour impliquer davantage les professionnels dans l’activité générale liée à la planification familiale et à l’IVG, y compris en organisant des stages dans les CPEF.

Recommandation n°7 : Inscrire dans les orientations des futures commissions de coordination des politiques publiques de santé instituées par la loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui seront composées des services de l’Etat mais aussi des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, au titre de la prévention, la thématique de la planification familiale dans tous ses aspects

Recommandation n°8 : Former les professionnels de santé à l’accueil des adolescents, les sensibiliser à la question du risque de violences sexuelles ou de pression en cas de présence « d’un adulte âgé » comme personne adulte accompagnante, rappeler l’existence des procédures de signalement (cellule départementale de signalement ou procureur)

3.3. Faciliter l’observance de la contraception

Recommandation n°9 : Revoir avec les collectivités territoriales et les CPEF la question du choix des moyens de contraception dans le budget alloué aux CPEF, revoir la question des contraceptifs non remboursés à ce jour pour trouver des solutions pérennes, en liaison avec l’assurance maladie.

Recommandation n°10 : Analyser, en lien avec la prévention du VIH et des IST, la cohérence des politiques de prévention et de communication entre protection VIH et contraception, préservatif et pilule contraceptive.

3.4. Intégrer cette thématique dans l’organisation régionale future

Recommandation n°11 : Conformément aux recommandations du rapport thématique de l’IGAS, intégrer le thème de l’organisation de la prise en charge des IVG dans les relations contractuelles prévues dans la loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, entre les futures agences régionales de santé et le conseil national de surveillance et dans les documents de programmation qui remplaceront le PRSP.

Recommandation n°12 : Prévoir dans les futurs contrats d’objectifs et de moyens entre les ARS et les établissements de santé des indicateurs de mise aux normes de l’activité : accueil, locaux, réalité de la gratuité pour les mineures, nombre de professionnels investis dans l’activité et statut.

Recommandation n°13 : Garantir, comme en France métropolitaine, l’accès de toutes les femmes à toutes les techniques d’IVG, médicamenteuse et chirurgicale.

3.5. Mieux adapter les actions d’information et de communication

Recommandation n°14 : Engager les campagnes d’information et de communication pour tous les âges, renouveler les campagnes d’information et de le faire de manière répétée pour les jeunes.

Recommandation n°15 : Associer les jeunes sur le terrain à la conception des campagnes d’information et de communication.

Recommandation n°16 : Ne pas se contenter de « colorier les affiches », et prévoir une conception des campagnes d’information et de communication sur la contraception d’urgence et la contraception réalisées localement en déconcentrant la conception et la réalisation des campagnes de prévention.

Recommandation n°17 : Poursuivre l’utilisation du créole pour les Antilles, de langues locales pour les autres collectivités dans les documents de communication (affiches, spots …)

Recommandation n°18 : Engager une enquête sur la sexualité des jeunes pour adapter les campagnes de communication aux besoins constatés.

Recommandation n°19 : Rendre publiques les informations relatives aux statistiques concernant l’IVG, l’IVG des mineures, les grossesses précoces.

Recommandation n°20 : Renforcer ou créer des formations continues spécialisées type DU pour l’ensemble des professionnels de la santé, du social, de l’éducation par des actions de sensibilisation à haut niveau.

Recommandation n°21 : Créer une mise en réseau des actions de prévention et d’éducation à la sexualité entre DOM et entre les DOM et l’ensemble des collectivités d’outremer et diffuser les documents de l’INPES sur ces questions.

Recommandation n°22 : Dans la perspective de la départementalisation de Mayotte, étudier les conditions d’un renforcement de la planification familiale, de la PMI et de l’éducation à la sexualité.

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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21 décembre 2009 1 21 /12 /décembre /2009 10:37

Voici l'une des mes dernières réflexions sur l'éthique


Réflexion philosophique

Le prélèvement d'organe pose des questions sur la nature même du geste et sur les enjeux.

Le Pr Jean Hamburger a effectué la première transplantation rénale en 1952 à Necker.

Avec un taux global de prélèvement de 25,3 par millions d'habitants (avec 1563 donneurs sur 3181 morts encéphaliques), il n'en reste pas moins que seuls 4 620 ont été greffés. Il en restait donc 8 216 sur liste d'attente et 6 006 furent inscrits pendant l'année 2008. 2 937 greffes de rein ont été réalisées en 2008 (avec encore près de 7 000 en attente), 1 011 pour le foie (autant que les nouveaux inscrits chaque année) et 360 pour le coeur (stable depuis 10 ans). En 2008, 424 personnes sont décédées faute de greffe.

Si une dialyse représente un coût entre 50 et 80 000 € par an et par patient contre 8 000 pour une greffe, le coût pour la santé sur 3000 greffes de rein est de 90 millions par an.


La loi de 1976 a fait de la France le premier pays d'Europe à se doter d'un dispositif encadrant le don et le prélèvement


Vu l'urgence de la situation sur la santé publique, le code de la santé publique déclare en son article L1231-1A que « Le prélèvement d'organes est une priorité nationale ». Une journée nationale de réflexion sur le don d'organes est consacrée le 22 juin et le don d'organe a été déclaré grande cause nationale pour 2009.

Une étude de l'Agence de biomédecine , conduite en septembre 2006, a analysé le « processus de prise de décision » des adultes sur le don et la greffe. Une question majeure se pose: pourquoi 85% des adultes sont favorables au don d'organes alors que 39% seulement passent à l'acte ?


Seront abordés successivement l'historique, les conditions du prélèvement sur personne décédée puis sur personne vivante.


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60 ans d'évolution juridique et de technique médicale

Plusieurs textes successifs ont trait au prélèvement d'organes

Dès 1947, un décret du 20 octobre 1947 dispose que le prélèvement n'est possible que lors de la présence d'un intérêt scientifique ou thérapeutique, effectué par le médecin-chef de service. Ce décret n'est pas clair donc les professionnels demandent aux proches et cela devient la coutume.


Le consentement pour la greffe voit le jour avec la loi 49-890 du 7 juillet 1949 dite loi Lafay pour la kératoplastie (greffe de cornée) Pour la greffe sur personne décédée, il devient nécessaire de définir la mort, ce qui est fait par la circulaire de 1968 sur la mort encéphalique


La grande loi fondatrice du dispositif d'encadrement du prélèvement, inspirant de nombreuses autres législations, est la loi du 22 décembre 1976 dite loi Caillavet instaurant un « consentement libre et exprès d'une personne vivante majeure et jouissant de son intégrité mentale à tout prélèvement en vue d'une greffe dans un but thérapeutique sur un être humain ». Un principe est instauré sur tout cadavre d'une personne n'ayant pas fait connaître de son vivant son refus (fondant le consentement présumé) à des fins thérapeutiques ou scientifiques; un autre est celui de la gratuité, un dernier celui de l'anonymat.


Sur l'aspect du consentement, le décret 78-501 du 31 mars 1978 pose que pour le donneur vivant « Cette information porte sur toutes les conséquences prévisibles d’ordre physique et psychologique du prélèvement ainsi que sur les répercussions éventuelles de ce prélèvement sur la vie personnelle, familiale et professionnelle du donneur […] La personne qui entend s’opposer à un prélèvement sur son cadavre peut exprimer son refus par tout moyen […] Avant de procéder à un prélèvement sur un cadavre, le médecin auquel il incombe la responsabilité de ce prélèvement et qui n’a pas appris par d’autres voies que le défunt s’y était opposé de son vivant doit s’assurer que le refus de ce dernier n’a pas fait l’objet d’une inscription au registre »


La loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique en son article 56 crée l'Etablissement Français des Greffes - succédant à France Transplant - avec tant sa mission de promotion du don, de répartition et d'attribution des greffons via une inscription des patients en attente d'une greffe sur une liste d'attente.


Les lois dites de bioéthique de 1994 n'en sont pas en reste et la loi du 29 juillet 1994 (94-653) insiste sur la non patrimonialité du corps, des éléments et produits et l'anonymat; celle de la même date du 29 juillet 1994 (94-654) sur le don et l'utilisation des éléments du corps humain, abroge la loi Lafay et Caillavet et a trait au consentement, interdit toute publicité, grave dans le marbre la gratuité et l'anonymat. Sur une personne vivante le but thérapeutique doit être direct avec une génération ou un collatéral direct et un consentement écrit devant le Président du tribunal de grande instance ou en urgence devant le procureur de la République. Le prélèvement est interdit sur les mineurs sauf moelle osseuse: commission d'experts avec 2 médecins dont un pédiatre. Refus obstacle


Un arrêté du 6 novembre 1996 fixe les règles d'attribution et de priorité des greffons, modifié par un arrêté du 2 juin 2004


Le décret 97-704 du 20 mai 1997 fixe les conditions de fonctionnement et de gestion du fichier national automatisé. Toute personne de 13 ans peut s'y inscrire par voie postale avec simplement une justification de son identité et avec l'assurance de pouvoir changer d'avis à tout moment. L'interrogation de ce fichier est obligatoire à tout décès et avant toute action en vue d'un prélèvement. Environ 50 000 noms y figurent.


La directive 2004-23 du parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 a rappelé le principe du don volontaire et gratuit des tissus et cellules.


La loi du 6 août 2004 (2004-800) opère un changement du terme transplantation en greffe d'organe et fait substituer à l'EFG une nouvelle instance: l'Agence de biomédecine. Une information doit être délivrée pendant la journée d'appel à la préparation de la défense (L114-3 CSN), le don et la greffe d'organe devient une priorité nationale (L1231A) et les modalités de consentement au don d'organe à fins de greffe sont détaillées ainsi que la possibilité pour une personne d'inscrire son refus sur le registre national automatisé. La loi élargit également le cercle des donneurs vivants au conjoint, grand-parent, oncle/tante, cousin germain (où un problème peut se poser avec la convention d'Oviedo non encore ratifiée dans laquelle l'article 20 dispose uniquement du frère et de la soeur), le conjoint du père ou de la mère du receveur ou 2 ans au moins de vie commune. Un comité d'experts voit le jour avec 5 membres dont 2 médecins et un spécialiste des sciences humaines et sociales et le consentement du donneur vivant reste émis devant le président du tribunal de grande instance ou en urgence devant le procureur de la république. Aucun prélèvement n'est possible sur les personnes protégées et les personnes mineures. La loi permet une nouvelle atteinte à l'intégrité du corps humain hors la nécessité médicale du patient par l'intérêt thérapeutique d'autrui: article 16-3 du code civil qui est d'ordre public comme la gratuité de l'article 16-1 du même code, l'anonymat de l'article 16-8 et l'interdiction de publicité. La loi pose aussi la création de lieu de mémoire pour la reconnaissance des donneurs.


Le décret 2005-420 du 4 mai 2005 crée l'Agence de biomédecine qui est notamment chargée d'assurer la gestion de la liste nationale des patients en attente de greffes d'organes et de cornées, assure la gestion et le fonctionnement du registre national automatisé des refus de prélèvement d'organes, gère également l'encadrement et la coordination des activités de prélèvement et de greffe d'organes (article R1418-1).

Le décret 2005-443 du 10 mai 2005 a trait à l'information sur les risques pour les donneurs vivants par un comité d'experts, l'audition du donneur, le consentement devant le président du tribunal de grande instance du ressort du donneur par écrit, la création de 8 comités d'experts avec des membres nommés par arrêté du ministre de la santé sur proposition de l'agence de biomédecine avec 3 suppléants pour chaque titulaire.

Le décret 2005-949 du 2 août 2005 instaure une nouvelle appréhension du décès via une ventilation mécanique et une fonction hémodynamique sauf pour certains arrêts cardiaques et respiratoires. persistants et une possibilité pour une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant.

Le décret 2005-1618 du 21 décembre 2005 renforce les informations du receveur potentiel des risques encourus.

Le décret 2006-1620 du 18 décembre 2006 met en place une information des 16-25 ans par le médecin traitant.

Le décret 2009-217 du 24 février 2009 prévoit une augmentation du plafond d'indemnisation de la perte de rémunération du donneur vivant et une exonération du ticket modérateur pour les frais d'examen et de soins liés au prélèvement


* *


Personne décédée (articles L1232-1 et suivants du CSP) : 95% des organes prélevés mais qui donne réellement l'accord?

Le code de la santé publique dispose actuellement à l'article L1232-1 que le prélèvement d'organes sur personne décédée n'a de fins que thérapeutiques ou scientifiques. Le consentement est présumé avec un refus possible du vivant par tout moyen, notamment le registre national automatisé et constamment révocable dès 13 ans.

Cependant, l'absence de consentement exprimé fait obligation de « recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt »

Si dans 4 cas sur 10, les personnes avaient clairement exprimé leur refus de leur vivant (de 1998 au 31 décembre 2007, seuls 70 784 refus ont été enregistrés), les 6 cas restant de refus sont exprimés par les proches. La limite est difficile entre la volonté du défunt que la famille doit restituer au corps médical et leur appréciation du don d'organes. Où se situe la nuance entre la détermination de la volonté de l'intéressé et celles des proches quand les professionnels de santé expriment qu'ils recherchent le consentement des proches et il devient difficile d'aller au-delà de leur refus. La carte de donneur volontaire n'ayant aucune valeur légale – le décédé aura peut-être oublié de la retirer de son portefeuille -, il est préférable de faire connaître son choix auprès des proches


Comment est définie la mort?

Depuis les années 1960, si la mort médicale est définie par une cessation complète et irréversible de toute activité cérébrale, la vision des fonctions circulatoires et respiratoires est difficile à expliquer notamment pour demander aux proches les prélèvements d'organes. Cette cause de décès représente 80% des prélèvements. Le décret du 2 décembre 1996 sur la définition de la mort est abrogé le 21 mai 2003 et réinséré dans la partie règlementaire du code de la santé publique à l'article R1232-16.


Pour éviter toute attribution directe et respecter les critères de priorité de besoin urgent d'organe, l'article L1232-4 oblige à une distinction des unités fonctionnelles des praticiens qui effectuent le prélèvement et la transplantation.

Sur le même axe, aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a fait don d'un élément ou d'un produit de son corps et celui qui l'a reçu, ne peut être divulguée. Le donneur ne peut connaître l'identité du receveur ni le receveur celle du donneur, article 16-8 alinéa 1 du code civil et article L1211-5 alinéa 1 du code de la santé publique.


Toute autre est la réflexion du prélèvement sur coeur arrêté (en cas d'arrêt cardiaque) Même si tous les efforts doivent être mis en place pour sauver le patient, ce nouveau mode de prélèvement a été validé en 2004 par le comité d'éthique de l'Etablissement Français des Greffes pour les conditions de l'urgence de l'intervention, de la nécessité d'une excellente coordination et de la particularité des actes visant à préserver les organes. En mars 2005, l'Agence de biomédecine autorise cet acte par la décision de son conseil d'orientation puis présente cela le 6 mars 2007 à l'Académie de médecine qui à l'unanimité souhaite l'encourager en respectant éthique, déontologie et situation désastreuse de pénurie. A Barcelone et Madrid, ce sont respectivement 20% et 63% des prélèvements effectués de cette manière. La première application a eu lieu le 21 octobre 2007 avec le respect impératif des 3 étapes : la constatation du décès malgré les manoeuvres de réanimation de 30 minutes avec 5 minutes consécutives d'absence d'activité cardiaque i.e le coeur cesse irréversiblement de battre; un nouveau massage cardiaque et une ventilation artificielle dans le but d'irriguer les organes pour leur conservation physiologique et le transport rapide à l'hôpital; le remplacement du sang par un liquide glacé pour refroidir et l'établissement de la circulation extra-corporelle pour la circulation de sang oxygène i.e éviter la nécrose des organes. La question éthique des professionnels de réanimation est celle d'effectuer le même geste une première fois pour essayer de sauver et une seconde fois, par dépit, mais pour le bien d'un tiers.

La peur qui s'exprime de manière éthique est celle de ne pas réanimer pour prélever plus. Cependant, en phase expérimentale, cette technique ne concerne que les greffes de foie et de rein pour 10 établissements habilités (Angers, Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Paris avec Kremlin-Bicêtre, La Pitié et St-Louis, Strasbourg) par l'Agence de la biomédecine grâce à l'arrêté du 2 août 2005. Le décret du 2 août 2005 à travers l'article R1232-1 du code précité permet lors d'un arrêt cardiaque et respiratoire persistant un prélèvement dès lors que trois critères cliniques simultanément sont présents: une absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée, une abolition de tous les réflexes du tronc cérébral et une abolition de ventilation spontanée. L'article R1232-2 prévoit aussi une constatation de décès par 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs de 30 minutes à 4 heures de différence. Ce prélèvement est interdit en Allemagne, au Portugal et en Hongrie mais autorisé uniquement aux Pays-Bas, en Belgique, au Royaume-Uni, en Espagne et en Lituanie.

Le code précité oblige nécessairement pour les proches et la vision éthique de la personne et de son intégrité lors des funérailles de « la meilleure restauration possible du corps » à l'article L1232-5; ces frais comme ceux de transport du corps sont pris en charge par l'établissement de santé article R1211-10 dudit code.


Le volet d'information est primordial. Si la publicité en faveur d'un élément ou de produits du corps humain est interdite, en revanche, la loi précise que cela ne fait pas obstacle à l'information du public en faveur du don d'éléments et produits du corps humain et ce principe de non-publicité permet de prévenir les dérives de nature à remettre en cause les principes de non-patrimonialité et d'anonymat des dons.


* *

Personne vivante (articles L1231-1 et suivants CSP) : éviter un consentement forcé par la famille, un don d'exception.

La Convention d'Oviedo du Conseil de l'Europe (STE 164) signée le 4 avril 1997 en son chapitre 6 traite du prélèvement d'organe avec une précision dans l'article 19 quant à l'intérêt thérapeutique du receveur, en l'absence d'organe approprié d'une personne décédée et de méthode thérapeutique alternative d'efficacité comparable avec un consentement express et spécifique.

L'article L1231-1 du code de la santé publique dispose que ce don ne peut avoir pour finalité qu'un intérêt thérapeutique direct pour un receveur, avec un donneur initialement père ou mère.

De plus en plus, les donneurs sont âgés (moyenne d'âge 49,7 ans) avec 43% chez les 16-49 ans en 2006 (contre 62,5% en 2000) et 22,6% chez les plus de 65 ans (contre 6,6% en 2000)


Cependant, pour les raisons éthiques évoquées après, aucun prélèvement d'organes, en vue d'un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure (sauf moelle osseuse pour un frère ou une soeur L1231-3) ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale: article L1231-2. Déjà en 1994, la peine d'un tel prélèvement était de 7 ans d'emprisonnement et de 700 000 F d'amende.


En 2004, le prélèvement sur personne vivante représentait 4% pour le rein et 2% pour le foie. 53% des prélèvements étaient effectués sur les parents, 43% sur les frères et soeurs et 2% sur le conjoint.

En 2007, 5,6% des prélèvements étaient réalisés sur des personnes vivantes.


Face à la pénurie de greffons, la loi de bioéthique du 6 août 2004 (2004-800) a élargi le cercle des donneurs aux conjoint, frères, soeurs, fils et filles, grands-parents, oncles et tantes et cousins germains à l'article L 1231-1 alinéa 2 dudit code.


Cela a posé des problèmes éthiques « au regard du libre consentement, dans la mesure où il est difficile pour un membre de la famille d'échapper à la pression morale qui pèse en faveur du don à un proche » d'où la mise en place de deux outils qui sont respectivement:

*un comité d'experts en deux formations de cinq membres désignés pour trois ans par arrêté du ministre de la santé. Il comporte deux médecins et une personnalité qualifiée en sciences humaines et sociales en formation commune auxquels s'ajoutent un psychologue et un médecin pour les donneurs majeurs. Ce comité est chargé justement par la loi des risques et conséquences prévisibles sur les plans physique et psychologique du donneur: article L1231-3.

*le recueil du consentement libre et éclairé devant le président du tribunal de grande instance ou, en cas d'urgence vitale par tout moyen par le Procureur de la république, pour s'en assurer.

Les résultats de cet élargissement ne sont pas convaincants: 235 greffes de rein et 18 greffes de foie.

L'information due au donneur porte sur toutes les conséquences prévisibles d'ordre physique et psychologique du prélèvement ainsi que sur les répercussions éventuelles sur la vie personnelle, familiale et professionnelle du donneur: article R1231-1


Pour le donneur vivant, même si la rémunération est exclue au principe de la gratuité du don, un défraiement est possible grâce au récent décret sur le ticket modérateur exonéré. De même, pour favoriser ce don, les articles R1211-2 à R1211-5 disposent de la prise en charge du donneur pour ses frais de transport et d'hébergement (maximum de 10 fois le montant journalier) et d'une indemnité de la perte de rémunération subie (maximum de 4 fois l'indemnité journalière maximale de l'assurance maladie)

Devant cet acte très particulier, l'article R1211-21 dispose qu' « Avant de prendre la décision de greffer, le médecin informe le receveur potentiel des risques encourus et recueille son consentement » Pour la sécurisation de l'acte, le prélèvement d'organe sur une personne vivante qui en a fait le don dans l'intérêt thérapeutique d'un receveur est assimilé à un acte de soins. L'établissement de santé ou l'ONIAM indemnisera pour tout aléa thérapeutique, affection iatrogène ou infection nosocomiale. En cas de faute médicale, la réparation sera effectuée par les voies de droit commun.


Puisque le consentement a été donné librement et peut être révoqué sans forme à tout moment, aucune responsabilité ne peut être recherchée pour l'aggravation de l'état de santé consécutif au seul fait que le donneur ne possède plus qu'un seul de ses deux organes (qu'un rein ou qu'un poumon)


 

Conclusion

Les panels citoyens ont exprimé pendant les états généraux de la bioéthique que le don solidaire doit être un choix assumé, que l'inscription sur le registre doit être réversible, que le geste solidaire doit toujours être volontaire.

L'Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) s'est penché tant sur l'âge des donneurs que sur la définition exacte et précise de la mort, l'information du consentement sur la carte vitale, pendant la journée d'appel à la préparation à la défense, lors de la médiatisation de la journée du don d'organe qu'enfin sur les conséquences et la santé du donneur vivant avec un statut du donneur vivant, la réaffirmation du caractère exceptionnel de ce don et un accompagnement médical gratuit et psychologique systématique.

Le Conseil d'Etat indique que pour garantir le respect des principes éthiques, il n'est pas possible d'élargir encore la liste des donneurs vivants. Le don ne doit s'accompagner d'aucune contrepartie financière ou en nature.

Comment savoir de son vivant quelle était la volonté de l'intéressé s'il ne l'avait pas exprimée sur le registre du refus: est-ce l'expression des proches ou celle de l'intéressé par les proches?

A l'heure des greffes de tissus composites de la face, d'autres questions éthiques se sont posées sur l'information, le consentement, l'anonymat et la restauration du corps, bien plus visible.

Qu'en est-il des recherches menées, avec la carence d'organes humains, de l'utilisation de modèles animaux lorsque l'Agence Française de sécurité des produits de santé et l'Agence de biomédecine élaborent des recommandations de bonnes pratiques pour les greffes d'organes animaux à destination humaine (article L1125-2 dudit code)

Si la solidarité humaine disparaît, deviendrons-nous des bio-humains?

Enfin, prenons garde au trafic d'organes qui pour ne prendre que l'exemple du rein représentait en 2005 selon l'OMS 10% des prélèvements mondiaux et se négociait entre 700 $ en Afrique du Sud et jusqu'à 30 000 $ aux USA.


*

* *


Sources (hors décrets et lois citées) :

*thèse sur le prélèvement d'organe soutenue par Antonin Leclercq à l'Université de Picardie en 2005

*avis n°105 du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé : questionnement pour les états généraux de la bioéthique (octobre 2008)

*rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques sur l’évaluation de l'application de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique (novembre 2008)

*rapport de l’Agence de la biomédecine sur le bilan d’application de la loi de bioéthique du 6 août 2004 intégrant l’étude comparative de l’encadrement juridique international (octobre 2008)

*rapport du Conseil d’Etat sur l’évaluation de l’application de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique

*rapport des états généraux de la bioéthique 2009, rapport intégral et annexes

*Visions éthiques de la personne et visions comparées de la bioéthique, l'Harmattan, Ch. Hervé

DR. Reproduction sous condition d'autorisation préalable

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12 décembre 2009 6 12 /12 /décembre /2009 08:33
Dans son avis 108 relatif à l'obstination déraisonnable et au financement des soins palliatifs, le Comité Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) a été saisi par Jean Léonetti (voir le précédent avis 107 relatif au diagnostic anténatals)

Dans son avis 101 santé, éthique et argent, le CCNE insistait sur le problème de la Tarification à l'Activité (T2A) qui ne valorisait pas les soins palliatifs mais s'attardait sur les activités de soins. Les écueils de la T2A se faisaient donc ressentir par une sélection des entrées des malades en service de soins palliatifs en fonction de la maladie.
L'obstination déraisonnable est la poursuite d'investigation ou de traitement inutile, combinant illusoire et inutile et aggravant l'inconfort du malade.
Les soins palliatifs ont pour objectif de soulager les symptômes physiques du patient, sa souffrance psychique "et celle de ses proches" comme le rapportent les loi du 9 juin 1999, du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005.
Même informés, le CCNE relève que les soignants résistent à la mise en pratique des soins palliatifs, signe de l'échec thérapeutique et le malade ne bénéficie pas des soins adaptés à sa douleur. L'appréciation de l'obstination est appréciée également en fonction de l'âge du patient: plus acceptée chez une personne âgée, les soignants tenteront tout pour une jeune malade.
En 2004, la T2A s'applique via les Groupes Homogènes de Malades (GHM) et pousse à faire plus d'actes, ceux les mieux rémunérés et des séjours d'hospitalisation plus courts. Si les soins palliatifs apportent plus de financement (après une prise de conscience de valoriser ce GHM, cette terminologie ne doit pas servir de prête-nom pour obtenir plus de financements mais comporter des soins palliatifs effectifs).

La Haute Autorité de Santé (HAS) va instaurer des indices de qualité de la fin de vie (structures, formations des soignants et résultats) et un développement des équipes mobiles avec la volonté de respecter la volonté du mourant de finir ses derniers instants à domicile. Le personnel humain est aussi onéreux que les plateaux techniques dus au temps consacré, à l'écoute et à la disponibilité accordée au patient.

Le CCNE souhaite enfin une formation initiale et continue du personnel soignant avec une demande d'emploi hospitalo-universitaire en médecine interne, option soins palliatifs et des programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) pour 2010 en soins palliatifs.
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15 octobre 2009 4 15 /10 /octobre /2009 09:11
Dans son avis 107 intitulé problèmes éthiques liés aux diagnostic anténatals: diagnostic prénatal (DPN) et diagnostic préimplantatoire (DPI), la problématique sous-tendue est celle de la décision ou non d'une naissance.
Le Comité Consultatif national pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) estime le cadre juridique inscrit dans la loi de bioéthique - et dans le code de la santé publique dans les articles L2113-1 et suivants pour la commission, L2131-1 pour le DPN et L2131-4 pour le DP - satisfaisant. Il insiste sur la diminution du risque de fausse-couche (0.5 à 1%) lié au prélèvement foetal pour le dépistage et diagnostic des anomalies chromosomiques.
Il est également rappelé la finalité du DPN pour éviter la naissance d'enfants atteints de maladies graves et incurables mais réaffirme que le solidarité nationale envers les personnes handicapées laisse aux parents le choix de la décision de faire naitre ou non l'enfant atteint de cette affection.
Pour le DPN comme le DPI, le CCNE insiste sur la gravité de la maladie et non son origine et nature pour la recevabilité des demandes. Une différence doit être opérée entre les héréidités multifactorielles ou monogéniques.
Le CCE refuse une liste, même indicative, des maladies permettant l'accès au DPN tout comme la participation de la société civile dans les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal. Le DPI doir rester réservé aux maladies incurables.
Après une Fécondation In Vitro (FIV), le CCNE recommande un dépistage systématique de la trisomie 21.
Le CCNE émet un souhait de recueil des données des couples et enfants conçus avce cette technique de diagnostic.
Le CCNE revient sur la question de l'élimination anténatale à mettre en coorélation avec l'indispensable recherche des moyens pour guérir des maladies.

Cet avis fait suite à l'avis 72 sur l'extension du diagnostic préimplantatoire, n°76 de l'information génétique en cas de nécessité thérapeutique et n°83 sur le diagnostic prénatal de la mucoviscidose.

Voir le précédent avis 106 relatif à la possible pandémie grippale.
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18 septembre 2009 5 18 /09 /septembre /2009 16:43

La ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin, a été auditionnée devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée Nationale le 16 septembre 2009, sur la prépartion du pays à une épidémie de grippe A

Mercredi 16 Septembre 2009
Sous réserve du prononcé

Monsieur le président de la commission des affaires sociales, cher Pierre Méhaignerie,
Mesdames, messieurs les députés,
Mesdames, messieurs,

En cette période sensible de préparation à une pandémie de grippe A (H1N1), j’ai tenu à vous rencontrer, afin de vous présenter la politique cohérente que je mène, au quotidien, avec calme et détermination, aux côtés de Brice Hortefeux et sous les ordres de François Fillon, pour préparer le pays à la crise sanitaire que nous pourrions très prochainement traverser.

Je remercie Pierre Méhaignerie, votre président, d’avoir accédé très rapidement à ma demande.

Le risque de pandémie interpelle toute la société ; l’impact en est global. L’inquiétude de nos concitoyens est réelle, elle est légitime et nous l’entendons.

C’est pourquoi, en toute transparence, comme je l’ai toujours fait depuis l’émergence de la menace, j’ai voulu vous informer, vous qui êtes au plus près des Français et de leurs préoccupations, vous qui êtes la représentation nationale.

J’attache en effet une grande importance aux échanges avec vous, car, sur des sujets aussi graves que celui qui nous occupe aujourd’hui, je ne prends pas mes décisions seule. L’observation, l’expertise et l’analyse sont scientifiques ; les décisions sont politiques. Mais dans l’un et l’autre cas, l’exercice s’enrichit d’être collégial.

Vous le savez, j’ai reçu, dès le mois de juillet, des parlementaires de toutes les familles politiques. Je rencontrerai aussi les présidents de groupes dans quelques jours, dans cette même perspective de partage de l’information.

Je le répète avec force, parce que c’est ma conviction profonde : c’est ensemble, sans céder aux polémiques partisanes, que nous ferons face à la menace à laquelle nous sommes confrontés.

*

Le 24 avril dernier, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) lançait une alerte sur l’émergence d’un nouveau virus de la grippe A (H1N1), ayant acquis une capacité de transmission interhumaine.

En décidant de passer, le 11 juin dernier, en phase 6 de son plan de préparation à une pandémie, l’OMS a confirmé que le monde était confronté à la première pandémie grippale du XXIe siècle.

Le 9 septembre, alors que les départements et pays d’Outre-mer étaient déjà en situation épidémique depuis plusieurs semaines, l’institut de veille sanitaire (InVS) annonçait que nous avions franchi le seuil épidémique de la grippe au niveau de la métropole.

L’InVS dira ce soir que cette tendance se confirme et même s’amplifie cette semaine, avec un doublement du nombre de cas. Françoise Weber nous donnera tout à l’heure la primeur de ces informations.

Nous pouvons considérer aujourd’hui que l’épidémie a débuté en France métropolitaine. Cependant, le Gouvernement n’entend pas passer en situation 6 dans l’immédiat, l’impact de l’épidémie ne le justifiant pour l’instant pas.

Ces événements ne nous ont pas pris par surprise.

En effet, dans la perspective d’une pandémie H5N1, nous nous étions préparés.

A cet égard, je veux profiter de l’occasion qui m’est ici donnée pour saluer l’action de mon prédécesseur, Xavier Bertrand, et rappeler que le Parlement a été très étroitement associé à ce travail. Certains d’entre vous ont contribué activement à la rédaction du plan.

Je pense au remarquable travail de la mission d’information parlementaire, présidée par Jean-Pierre Door et Jean-Marie Le Guen.

Je pense également au vote de la loi de 2007, qui a créé l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et la réserve sanitaire.

Cette mobilisation parlementaire nous aide chaque jour de la préparation à la crise.

Grâce à ce cadre, je le disais, un plan national a été élaboré, testé, évalué et actualisé, sous l’égide du secrétariat général de la défense nationale (SGDN), par les ministères concernés, avec l’appui du professeur Didier Houssin, directeur général de la santé et délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA).

La France a acquis d’importants moyens de protection : 1 milliard de masques anti-projections, destinés aux malades, 900 millions de masques de protection, dits « FFP2 », pour les personnes particulièrement exposées et 33 millions de traitements antiviraux. Un programme de renouvellement important des stocks de masques FFP2 a été lancé.

Un site internet dédié a été créé, sous l’égide du service d’information du Gouvernement (pandemie-grippale.gouv.fr). Pour le rendre utile et accessible à tous, j’ai inauguré, en octobre 2008, un espace intégrant des éléments pratiques pouvant servir à chacun de nos concitoyens en situation de pandémie et consultable sur ce site.

Nous avons enfin lancé un important chantier de formation et d’information des professionnels de santé, et préparé les outils de communication nécessaires auprès du grand public.

En un mot, la France a su anticiper. Mais beaucoup reste à faire.

J’ai souhaité prolonger cet effort, y compris en dépassant nos frontières nationales.

Dans cette perspective, j’ai inscrit la question de la sécurité sanitaire, et plus particulièrement celle de la préparation à une pandémie grippale, au rang des priorités de la présidence française de l’Union européenne (PFUE). La coordination européenne pour lutter ensemble contre la pandémie qui sévit, dans le cadre du comité de sécurité sanitaire, en est une conséquence directe.

*

La menace pandémique s’est concrétisée fin avril, avec, cependant, un visage différent de celui que nous attendions et la part d’incertitudes qui en découle. Mon principe est simple : je vous dirai ce que je sais, je vous dirai aussi ce que je ne sais pas et pourquoi je ne le sais pas et, surtout, quand je le saurai.

D’une part, le virus est venu de l’ouest alors que nous l’attendions venant de l’est. D’autre part, il est moins virulent à ce jour que le H5N1, qui circule actuellement principalement dans la faune aviaire et contre lequel nous avions commencé à nous préparer.

Pour autant, ce virus a montré sa capacité exceptionnelle à se transmettre d’homme à homme. S’agissant de la première pandémie d’une planète mondialisée,je citerai les propos de Margaret Chan, directrice générale de l’OMS(entretien au Monde du 31 août) :

« Le virus voyage à une vitesse incroyable, inédite. En six semaines, il parcourt la même distance qu’un autre virus en six mois ! Le nombre de personnes infectées est aussi sans précédent. Jusqu’à 30% des habitants des pays à forte densité de population risquent d’être infectés (…). Soigner ces patients est très lourd et très difficile. Dans beaucoup de pays, les services d’urgence et de soins intensifs sont extrêmement sollicités, voire surchargés. Sans plan de préparation, nous serions incapables d’avoir une réponse organisée.Des gens trouvent que l’on en fait beaucoup. Je ne suis pas d’accord avec ce point de vue. ».

Ces propos nous interpellent ; ils nous interdisent un immobilisme coupable ; ils nous encouragent dans nos efforts et confortent la stratégie que nous avons mise en place depuis le lancement de l’alerte.

Permettez-moi ici d’avoir une pensée toute particulière pour nos compatriotes d’Outre-mer qui, du fait de leur situation géographique, ont été touchés les premiers et dont je suis la situation avec la plus grande attention.

C’est pour me rendre compte personnellement de la situation, vérifier l’efficacité des mesures mises en place et évaluer la nécessité d’éventuels renforts complémentaires que je me suis rendue, il y a quinze jours, à La Réunion.

Mais revenons au 24 avril. Dès l’alerte donnée par l’OMS, le Gouvernement s’est immédiatement mobilisé.

Comme le prévoit le plan, le Premier ministre a très rapidement confié le pilotage opérationnel de la préparation à la crise au ministre de l’Intérieur, Brice Hortefeux, dans le cadre d’une cellule interministérielle de crise (CIC), qu’il préside.

Les préfets ont été réunis plusieurs fois et des instructions précises leur ont été transmises pour qu’ils puissent prendre toutes les dispositions nécessaires. De nombreuses initiatives ont été menées, en concertation interministérielle, dans les domaines des affaires internationales, des transports, puis de l’éducation nationale.

Grâce aux travaux préparatoires, le plan est une « boîte à outils ». Il convient d’en faire le meilleur usage, en adaptant les mesures de gestion à notre connaissance de la menace et à l’évolution de la situation épidémiologique. Car je le rappelle, le virus A (H1N1) n’est pas le virus H5N1.

Nous avons maintenu le niveau d’activation de notre plan national en phase 5A.

Nous avons adopté une approche graduée, pragmatique et souple pour les mesures touchant les voyageurs.

Dès le premier jour, mon ministère a activé un dispositif de gestion de crise, qu’il a su adapter, dans le champ sanitaire, avec rigueur, souplesse et réactivité, en fonction des caractéristiques du virus et de l’évolution de la situation.

Je pense notamment à la question des modalités de prise en charge des cas. Totalement hospitalière dans un premier temps, pour limiter au maximum l’entrée du virus sur le territoire et nous donner le temps de mieux le connaître, notre organisation a progressivement augmenté le nombre d’établissements de santé en mesure d’accueillir les patients,puis élargi le dispositif au secteur ambulatoire, afin de réserver l’hospitalisation systématique aux seuls cas graves. L’objectif est aujourd’hui de privilégier au maximum le maintien à domicile des formes bénignes, pour ne pas surcharger nos capacités de prise en charge hospitalières.

La prescription systématique d’antiviraux a par ailleurs été remplacée par une prescription au cas par cas, sur évaluation du clinicien.

Nous travaillons au renforcement du système de soins et en particulier de ses composantes qui pourraient être les plus sollicitées au moment du pic épidémique. C’est ainsi que nous avons renforcé les centres 15 et acquis 100 respirateurs supplémentaires et 34 appareils d’oxygénation extra corporelle sur membrane (ECMO), pour la prise en charge des formes graves.

Ces nouveaux appareils permettront de traiter, en milieu hospitalier, les cas de syndromes de détresse respiratoire aigue, liés soit à une surinfection pulmonaire, soit à une atteinte directe des membranes pulmonaires par le virus, qui nécessiteront le recours à une ventilation.

L’analyse que nous avons menée nous conduit à penser que le système hospitalier pourra absorber quantitativement une vague épidémique, calculée sur la base d’hypothèses pessimistes, au prix de redéploiements et de déprogrammations.

La capacité de respirateurs mobilisables en faveur de patients supplémentaires est en effet d’environ 9100.

En revanche, les données qui nous sont revenues d’Australie et de Nouvelle-Zélande nous incitent à penser que cette adéquation quantitative peut masquer une difficulté d’ordre qualitatif. Ces pays de l’hémisphère Sud ont, en effet, été confrontés à des formes graves nécessitant le recours fréquent à de l’épuration extra-rénale et à des besoins de ventilation sophistiquée, avec parfois la mise en œuvre d’oxygénation extracorporelle.

C’est dans cette perspective que ces acquisitions ont été décidées.

Ainsi, de la simple information délivrée par notre plate-forme téléphonique au traitement des cas les plus graves, en passant par le maintien à domicile des formes bénignes ou l’activation des plans blancs en cas de tension hospitalière, notre dispositif de prise en charge se renforce et s’adapte pour pouvoir faire face à une augmentation significative du nombre de cas.

 

*

Nous avons enfin coordonné l’expertise scientifique. A ce titre, je réunis très régulièrement autour de moi un groupe des meilleurs experts scientifiques dans le domaine, afin qu’ils éclairent nos décisions de gestion du plus large consensus scientifique.

C’est dans cette optique que la question de la vaccination a, depuis le début, été abordée. Sur ce point, le Gouvernement n’a pas ménagé ses efforts et, je le crois, a su anticiper.

Nous avons ainsi mobilisé les industriels, pour que les vaccins soient rapidement mis au point et puissent être proposés à l’ensemble de la population, à travers une grande campagne de vaccination.

Nous avons décidé d’acquérir une quantité de vaccins suffisante pour nous permettre de proposer la vaccination à l’ensemble de nos concitoyens qui souhaiteront se faire vacciner. Les tout premiers vaccins nous ont été livrés début septembre.

Mais ces vaccins ne seront utilisés que dans le cadre d’autorisations de mise sur le marché (AMM) dûment délivrées par les autorités sanitaires européennes qui garantiront leur efficacité et leur sécurité.

L’Agence européenne du médicament (EMEA) se réunira la semaine prochaine sur le sujet. Si les experts rendent un avis favorable, ces AMM pourraient être délivrées dans les premiers jours d’octobre.

Je voudrais d’ailleurs insister sur certaines questions éthiques que soulève la question de la vaccination.

Comme je l’ai dit, le Gouvernement a décidé de permettre à chacun de se faire vacciner. Le tiers payant sera intégral, afin de faciliter l’accès du plus grand nombre.

Les organismes complémentaires seront amenés à couvrir l’équivalent du ticket modérateur selon des modalités qui seront définies dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Pour autant, cette vaccination ne sera en aucun cas obligatoire.

Je rappellerai simplement que, au-delà de la protection individuelle qu’elle procure, la vaccination est aussi un acte altruiste, en ce sens qu’elle contribue à protéger son entourage, ses proches, ses collègues.

 

C’est particulièrement important lorsque ces derniers présentent des facteurs de risque qui les rendent plus vulnérables ou qu’ils ne peuvent pas être vaccinés eux-mêmes, du fait de contre-indications médicales.

La vaccination pose par ailleurs, alors que les premières doses nous serons livrées progressivement, la question des populations à qui elle sera proposée en priorité.

Là encore, le Gouvernement a souhaité s’appuyer sur le consensus scientifique le plus large possible. A cet égard, les travaux du Haut conseil de la santé publique (HCSP), qui ont été publiés le 7 septembre dernier, intègrent les avis des principales instances internationales (OMS ou centre de contrôle des maladies infectieuses aux Etats-Unis – CDC –par exemple), mais aussi celui du comité consultatif national d’éthique rendu en début d’année.

Cet avis, clair, précis et courageux, a été rendu à l’unanimité des votants, ce qui renforce, s’il était nécessaire, sa légitimité.

Je retiens qu’il décline un ordre de priorité où l’ensemble de la population trouve sa place, du plus jeune au plus âgé, du plus fragile au plus fort. Ce faisant, le HCSP valide l’approche adoptée par le Gouvernement depuis le début de la pandémie, qui consiste à se mettre en capacité de proposer la vaccination au plus grand nombre. Il retient d’ailleurs « qu’in fine, toutes les personnes qui désirent être vaccinées devraient pouvoir l’être ».

Cet avis, qui s’appuie sur des considérations exclusivement sanitaires, prend en compte « la probable diffusion large et rapide du virus et les délais de mise à disposition des doses de vaccins ». De ce fait, il estime que « l’objectif principal de la vaccination est la réduction du risque de formes graves et de décès de la grippe, plus que la maîtrise de la dynamique épidémique ».

Il en déduit deux critères pour définir l’ordre de priorité des populations à qui la vaccination devrait être proposée :

  • celui de la protection des personnels de santé, médico-sociaux et de secours, afin de préserver la capacité du système de prise en charge des malades et d’éviter que ces professionnels, au contact fréquent de personnes fragiles, ne les contaminent ;
  • celui de la vulnérabilité intrinsèque des populations face au virus.

Le Premier ministre rendra son arbitrage dans les prochains jours sur la stratégie vaccinale qui sera retenue.

Conformément à l’avis du HCSP, cette stratégie pourrait viser à offrir une protection maximale et au plus tôt aux populations figurant en tête de l’ordre retenu, plutôt que de vouloir apporter une protection partielle à un plus grand nombre, sauf si la donne devait changer sur le schéma de la double injection.

 

En effet, le schéma vaccinal envisagé, sur la base des connaissances que nous avons, est un schéma à deux injections, séparées de 21 jours. Les dernières études publiées le 17 septembre dernier, ainsi que les autorisations de mise sur le marché délivrées hier par la FDA (Food and drug administration)

américaine, nous incitent aujourd’hui à être prudents sur cette analyse. Nous avons interrogé les industriels auprès de qui nous avons passé commande sur leurs dernières données sur le sujet. Nous sommes en attente de leur réponse. On ne peut exclure que l’Agence européenne du médicament (EMEA) retienne un schéma à une injection pour certaines catégories de la population.

La définition de la stratégie vaccinale n’emportera cependant pas la décision de déclencher la campagne.

Le lancement de cette dernière restera tributaire, notamment, des autorisations de mise sur le marché (AMM) et de l’analyse des dernières données épidémiologiques que nous ferons à la fin du mois de septembre.

A contrario, certains pourraient s’interroger, alors que l’épidémie semble démarrer en métropole, sur la date de la vaccination. Je tiens à rappeler que l’action du Gouvernement a visé depuis le début de l’alerte à être en mesure de proposer la vaccination le plus tôt possible au plus grand nombre.

Il est en revanche totalement exclu que cette détermination nous conduise à prendre le risque d’utiliser des vaccins qui n’auraient pas toutes les garanties nécessaires. Les autorisations de mise sur le marché restent et resteront un pré-requis incontournable. En tout état de cause, dès lors qu’elle vise à protéger les plus faibles, la vaccination n’est jamais trop tardive. L’épidémie démarre aujourd’hui, nous ne savons pas quand elle s’arrêtera. Les pandémies du passé nous ont appris qu’elle pouvait revenir sous la forme de vagues successives.

Il faudra du temps, peut-être plusieurs années, pour que l’ensemble de notre population, ayant croisé le nouveau virus A(H1N1), acquière une forme de protection.

Je sais par ailleurs que certaines rumeurs courent sur la question de l’utilisation de vaccins contenant des adjuvants. Je rappellerai simplement que l’avis du HCSP, que je viens de mentionner, insiste sur « la pertinence du développement et de l’utilisation d’un vaccin pandémique avec adjuvant ». Il rappelle que « ces adjuvants ont déjà été utilisés en clinique » et « qu’il n’existe actuellement aucun signal permettant de craindre la survenue d’effets secondaires graves suite à l’utilisation de vaccins grippaux adjuvés ».

Toutefois, parce que l’expérience sur les adjuvants reste limitée, il rappelle « le consensus scientifique sur l’intérêt de disposer d’un vaccin sans adjuvant pour les sujets dont le système immunitaire est immature (comme les jeunes enfants) ou modifié (comme les femmes enceintes ou certains immunodéprimés) ».

Les autorisations de mise sur le marché, lorsqu’elles seront délivrées par les autorités sanitaires européennes, nous apporterons des précisions sur ce point. Elles préciseront aussi la question de savoir si le vaccin doit être utilisé selon une stratégie à une ou deux injections.

Au-delà des mesures de prise en charge des cas et des dispositifs sanitaires, nous avons également mis en œuvre des programmes de prévention et de communication auprès du grand public, en particulier sur les gestes barrière qui permettent de limiter la transmission du virus. Nous avons mis en place un numéro dédié, et renforcé le site internet du gouvernement, qui reçoit plusieurs dizaines de milliers de visites par jour.

Nous avons renforcé l’information des professionnels de santé par l’ouverture d’un site internet qui leur est dédié, et à travers un dispositif de mailing direct, qui permet de les informer en temps réel de toute évolution importante.

J’ai tenu par ailleurs à rencontrer régulièrement leurs représentants pour les tenir informés de notre analyse de l’évolution de la situation et discuter des mesures de gestion mises en œuvre. J’ai tenu à m’adresser personnellement à l’ensemble des médecins généralistes, ORL, pédiatres et pneumologues, en première ligne dans la prise en charge des malades de la grippe, en leur envoyant un courrier ciblé. Je prévois de maintenir ces échanges privilégiés à l’approche de la campagne de vaccination.

Ces actions sont indispensables pour renforcer l’efficacité de l’action des pouvoirs publics. La lutte contre la pandémie passera par la mobilisation de tous, professionnels de santé ou grand public, et l’adoption des gestes nécessaires, dans le but de limiter la propagation du virus.

*

Aujourd’hui, à la mi-septembre, où en sommes-nous ?

Notre stratégie de réponse est d’ores et déjà mise en œuvre et pourra faire l’objet d’une montée en puissance, le cas échéant.

Les commandes de renouvellement de masques arrivent. Les stocks d’antiviraux sont prêts. Les vaccins vont commencer à être livrés – des doses sont arrivées début septembre, mais le flux régulier va s’initier mi-octobre – et les autorisations de mise sur le marché sont attendues, je le rappelle, pour le début du mois d’octobre.

Les centres de vaccination s’organisent sous la responsabilité des préfets, sur l’ensemble du territoire. La mobilisation des professionnels de santé et administratifs qui seront indispensables pour mettre en œuvre ces centres est en cours.

Je souhaite, à cet égard, que vous puissiez être des relais en termes de mobilisation de ces professionnels, dont la vocation médicale trouvera, dans cette campagne vaccinale, un rendez-vous historique au profit de la santé de la population.

Les établissements de santé se sont mobilisés et s’organisent afin de déprogrammer certaines opérations non urgentes si l’afflux de patients atteints de la grippe le justifiait.

Vous l’aurez compris : notre système de santé est en alerte, de façon à réagir de manière maîtrisée à une situation dont nous avons envisagé, autant que possible, toutes les évolutions, même si la progression de l’épidémie reste incertaine, s’agissant d’un phénomène lié à un nouveau virus.

J’ai tenu, afin de répondre de la façon la plus précise possible à vos questions sur ces différents sujets, à être accompagné de Didier Houssin, directeur général de la santé, pour des éléments sur la stratégie globale, d’Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, qui pourra évoquer le dispositif de prise en charge des cas en milieu hospitalier, de Françoise Weber, pour répondre aux questions relatives à l’analyse de la situation épidémiologique et de Jean Marimbert, directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), qui pourra traiter de la question des autorisations de mise sur le marché des vaccins. Je n’hésiterai pas, si vous en êtes d’accord, monsieur le Président, à leur passer la parole au cours de ce débat.

L’ensemble de cette préparation représente un effort financier très important. Au total, les dépenses du périmètre sanitaire approchent 1,5 milliard d’euros.

L’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) supporte l’essentiel des dépenses d’acquisition et de gestion des moyens de protection de la population induits par la menace pandémique. Les dépenses non prévues dans la programmation initiale de l’EPRUS pour l’ensemble de l’année 2009, au titre de la lutte contre la pandémie A(H1N1), sont évaluées à 876 millions d’euros, dont 808 millions d’euros de vaccins, pour un total de dépenses estimé à 1136 millions d’euros.

Au 1er janvier 2009, l’EPRUS disposait de 421,9 millions d’euros en autorisations d’engagement (AE) et de 365,1 millions d’euros en crédits de paiement (CP).

Le principe d’une avance par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), pour un montant maximum de 879 millions d’euros, a permis à l’établissement d’engager les acquisitions des vaccins et des consommables (seringues et containers de gestion des déchets) et de couvrir les coûts de gestion de ces stocks.

Compte tenu de cette programmation et afin de respecter l’obligation de financement de l’EPRUS à parité Etat – Assurance maladie, il sera nécessaire de réviser les dotations initiales de cet établissement.

Par ailleurs, la prise en charge du coût de l’indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne de vaccination va entraîner des dépenses supplémentaires de soins de ville estimées, à ce stade, à 240 millions d’euros pour l’Assurance maladie. Cette hypothèse varie néanmoins dans une fourchette importante, qui pourra être affinée lorsque le rythme de diffusion des vaccins sera connu avec plus de précisions. Cette estimation devra également tenir compte des catégories de personnels libéraux et salariés qui seront effectivement mobilisés pour vacciner.

Les dépenses liées à la mise en place du dispositif de suivi de la campagne de vaccination par la CNAMTS (conception et réalisation des bases informatiques) et les frais d’acheminement des courriers aux vaccinés sont estimés quant à eux à 53 millions d’euros.

Ces coûts pourraient être pris en charge par l’Assurance maladie à partir d’un redéploiement au sein du Fonds national de prévention éducative et information santé (FNPEIS).

D’autres dépenses seront vraisemblablement induites par la préparation à la lutte contre la pandémie, au premier rang desquelles l’organisation territoriale de la campagne de vaccination, dont notamment celles relatives à la mobilisation des personnels administratifs qui participeront au fonctionnement des centres ou de location des locaux, lorsqu’ils ne seront pas mis à disposition par les collectivités locales.

Ces coûts ne relevant pas du champ sanitaire, ils ne seront pas pris en charge par l’Assurance maladie ou les crédits du ministère de la santé et des sports.

*

Pour autant, ne nous y trompons pas : en aucun cas, la gestion de cette situation ne saurait être exclusivement sanitaire et technique.

Les élus ont un rôle majeur à jouer.

Parce que vous êtes au contact de la réalité quotidienne, je sais pouvoir compter sur votre capacité à relayer l’information, avec la plus grande pédagogie possible, auprès de la population.

C’est également à vous que revient la tâche de mobiliser le tissu social et associatif, que vous connaissez bien et qui constitue pour nous, dans cette réponse à la pandémie, une force et une chance.

Ensemble, nous devons en appeler à la solidarité et au sens civique de chacun. Pour cela, j’ai besoin de vous.

Je l’ai dit, le Gouvernement s’est mobilisé et a travaillé sans relâche depuis plus de quatre mois, pour lutter contre la menace grave que constitue cette pandémie.

A présent, la mobilisation doit s’amplifier : elle est l’affaire de tous.

Les dernières données de l’InVS nous indiquent que l’épidémie a débuté. Les chiffres de cas avérés de grippe A sont en augmentation. Le réseau Sentinelles dénombre cette semaine 103000 consultations pour syndrome grippal.

Nous y ferons d’autant mieux face que chacun se sentira concerné.

D’aucuns ont cru bon de qualifier d’« opaque » notre gestion de la crise. Ils se trompent profondément.

C’est précisément parce que je suis très attachée à l’exercice démocratique que je souhaite que chacun soit associé à la mobilisation de grande ampleur que j’appelle de mes vœux.

Puisse le tissu citoyen s’emparer du débat que pose ce contexte de pandémie.

Face à ce risque sanitaire, social et économique, dont il est encore difficile de mesurer précisément l’ampleur à venir, notre devoir est de donner à la nation le meilleur niveau de préparation.

Chacun doit se sentir concerné, dans les décisions les plus importantes comme dans les gestes les plus simples du quotidien.

Dans ce contexte, je le redis, les gestes de chacun font la santé de tous.

Je vous remercie.

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publié par Olivier SIGMAN - dans Droit médical
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12 septembre 2009 6 12 /09 /septembre /2009 18:56

La dépense courante de santé représente 11,0 % du PIB

En 2008, la dépense courante de santé est de 215 milliards d’euros (+3,9 % par rapport à 2007). Elle représente 11,0 % du PIB contre 10,9 % en 2007. Son évolution est fortement liée à celle de la Consommation de Soins et Biens médicaux (CSBM), qui en représente les quatre cinquièmes: 170.5 millards soit 8.7% du PIB (+0.9% du notamment à la diminution du prix des médicaments). Outre la CSBM, la dépense courante de santé inclut : les soins aux personnes âgées en établissement, les indemnités journalières, les subventions reçues par le système de santé, les dépenses de prévention (individuelle ou collective), de recherche et de formation médicales ainsi que les coûts de gestion de la santé.

La dépense totale de santé s’élève à 11,0 % du PIB en 2007

La dépense totale de santé, agrégat utilisé dans les comparaisons internationales, s’élève à 11,0 % du PIB en 2007, comme en 2006


La part prise en charge par la Sécurité sociale est de 75,5 % en 2008 (contre 77.1% en 2004), celle prise en charge par les organismes complémentaires est de 13,7 % (contre 12.2% en 1995) celle à charge des ménages s’établit à 9,4 %.

Selon la DREES, les ménages ont déboursé 16.1 milliards d'euros pour se soigner en 2008 soit 9.4% des dépenses de santé contre 9% en 2007 et 8.3% en 2004 et 9.6% en 1995. Ce taux reste le plus faible de l'OCDE avec un reste à charge de 2.3% pour les transports sanitaires; 2.8% pour les frais d'hospitalisation; 3.4% pour les analyses médicales mais tout de même 17.5% pour les médicaments et 25.7% pour les frais dentaires .

Cette diminution de prise en charge s’explique par les mesures d’économies destinées à limiter le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale, alors que la progression des dépenses prises en charge dans le cadre des Affections Longues Durées (ALD) se poursuit. Il est à noter que plus de 10 millions de personnes sur les 55 millions d'affiliés sont pris en charge à 100% pour ces ALD, toujours plus nombreuses et onéreuses, représentant un poucentage non négligeable des dépenses de santé.

Crée en 1983, le forfait hospitalier couvre pour tout séjour supérieur à 24h la participation du malade aux frais d'hotellerie et de restauration. Initialement fixé à 20F, il est passé en 1991 de 33 à 50F puis en 1996 de 55F à 70F puis actuellement est de 16 €. Depuis 25 ans, il est donc passé de 20F à 16 € (soit 104.95 de nos anciens francs)
Dans la cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, il serait prévu d'augmenter ce forfait à 20 €.


La progression (+0.5 point) de prise en charge des complémentaires s’explique entre autres par les hausses importante des tarifs journaliers de prestations (TJP) dans les hôpitaux.

La mise en place en 2007 de la participation des assurés de 18 euros pour les actes « lourds » (cotés K50 ou supérieurs à un coût de 91 euros) a également contribué à accroître la place du financement par les organismes complémentaires.

 

Sources:

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursement/ce-qui-est-a-votre-charge/index.php

http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er701.pdf

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