CCNE - avis 126 sur les demandes sociétales de recours à l'assistance médicale à la procréation (AMP)

L'avis 126 rendu par le Comité consultatif national d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) concerne les demandes sociétales de recours à l'assitance médicale à la procréation.

Il est composé de 5 chapitres : contexte et méthode, proposition d'une autoconservation ovocytaire chez les femmes jeunes, demandes d'assistance médicale à la procréation par des couples de femmes
ou des femmes seules, demandes sociétales de gestation pour autrui, points de butée et perspectives.

Sur le contexte et les méthodes
Le CCNE rappelle le cadre de l'AMP qui répond "à des infertilités qui révèlent des dysfonctionnements de l'organisme" et rappelle que "la première des techniques fut l'insémination artificielle avec donneur de sperme" pour "apporter une réponse médicale à un problème d'infertilité
et de donner à l'enfant qui naîtrait le cadre familial habituel à l'époque". "l’AMP était un procédé médical destiné à pallier une déficience pathologique (infertilité, risque de transmission de maladie, traitement stérilisant justifiant l’autoconservation des gamètes)."
Le CCNE explique les disjonctions entre le sexualité, la procréation et la gestation, entre la transmission génétique et la filiation et le CCNE indique que "Les relations à l’enfant sont doublement transformées par les techniques d’AMP qui permettent d’élaborer un « projet d’enfant » et une relation parentale dans des situations biologiquement impossibles."
Le CCNE souligne que "Si, jusqu’à ce jour, il a été unanimement admis que la lutte contre l’infertilité d’origine pathologique impliquait une prise en charge totale, la question se poserait différemment en cas d’ouverture à des demandes sociétales d’AMP.

Sur la proposition d'une autoconservation ovocytaire chez les femmes jeunes
Le CCNE rappelle que "Depuis la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, le don d’ovocytes est devenu possible pour des femmes nullipares. En contrepartie de leur don, il leur est proposé l’autoconservation de leurs propres gamètes." et que "Le caractère tardif de la première maternité a pour conséquence de majorer la fréquence des infécondités liées à l’âge de la femme".
Ainsi, "la question de la prise en charge par la solidarité nationale se poserait pour l’autoconservation de précaution, si elle était proposée à toutes les femmes en dehors d’un contexte de don et en absence de pathologie et d’infécondité"
De plus, "La procédure de stimulation-recueil-conservation ovocytaire est physiquement contraignante, et des effets indésirables sont susceptibles de se produire." et "La femme jeune en bonne santé à qui serait proposée une autoconservation ovocytaire « de précaution » doit être avertie du succès incertain d’une procédure d’AMP ultérieure faisant usage de ses ovocytes conservés. À chaque tentative de FIV/ICSI, la probabilité d’accouchement d’un enfant vivant est de l’ordre de 20-25 %."
Enfin, "Une augmentation de la fréquence des grossesses tardives (femmes de plus de 40 ans) ou ultra-tardives (femmes de plus de 45 ans), dites à haut risque, pourrait être une conséquence dommageable d’une autoconservation ovocytaire".
Les ovocytes conservés ne pourraient donc plus être utilisés après les 43 ans de la femme et à l'issue devront faire l'objet d'un don, d'une recherche ou d'une destruction souhaitée par la donneuse.
Le CCNE recommande une "L’information sur la chute de la fertilité des femmes avec l’âge devrait être accessible très tôt à l’ensemble des jeunes sur les lieux de leur formation. Elle devrait être relayée avant tout par les enseignants et les professionnels de santé, particulièrement lors du suivi gynécologique des femmes" et que "la maternité ne s’assimile pas, pour les femmes, à un renoncement professionnel, social et personnel."
Sur ce sujet, le CNNE ne retient pas l'idée d'une autoconservation ovocytaire pour toutes les femmes jeunes en vue d'une hypothétique utilisation ultérieure.

Sur les demandes d'assistance médicale à la procréation par des couples de femmes ou femmes seules
Le CCNE indique  qu'ici la technique est utilisé pour remplacer l'acte sexuel fécondant et que "les enfants qui naîtraient de telles AMP se verraient privés de père dans le cas des couples de femmes, de père et d’un double lignage parental dans le cas des femmes seules."
Le CCNE souligne son interrogation à la question "Si des enfants ne connaissant pas leur père et des enfants élevés par un seul parent ou dans un couple homosexuel existent depuis toujours, il y a une différence entre le fait de « faire face » à une telle situation survenant dans le cadre de la vie privée sans avoir été planifiée ni organisée par la société, et l’instituer ab initio."
Si le CNNE rappelle que "Selon une vision classique, la présence du père est la première expérience de l’altérité dans l’apprentissage de la vie en société. Elle contribue à faire percevoir à l’enfant, en complément du rôle de la mère, la différence sexuelle et l’altérité masculin-féminin, prélude à la diversité", il indique toutefois que "les enfants élevés dans des familles homoparentales ne se portent ni mieux ni moins bien que les enfants évoluant dans des familles traditionnelles. La situation semble différente pour les enfants élevés dans une famille monoparentale".
Le CCNE met en garde l'élargissement des conditions d'AMP au regard du coût, de la rareté des gamètes qui risquent de donner lieu à des circuits parallèles à cause des délais très longs.
Ainsi, "sauf augmentation inattendue du nombre de donneurs de sperme, l’ouverture de l’IAD aux femmes en couple ou seules ne déboucherait que sur des occasions très rares pour celles qui le souhaiteraient de bénéficier effectivement d’un don de sperme.". La rémunération des dons altère l'altruisme.
La situation des femmes seules ajoute l’absence de couple à l’absence de père.
Sur ce sujet, la majorité des membres du CCNE ne s'oppose pas mais demande une distinction selon les situations avec une étude pour les femmes seules, une campagne énergique sur le don de sperme et une charge pécuniaire qui ne pourrait être mise à la charge de l'assurance-maladie. Il existe une position divergente. Une consultation citoyenne, lors de la révision des lois de bioéthique en 2018 sera l'occasion de réflechir sur les dons de sperme et conditions d'ouverture à toutes les femmes.

Sur les demandes sociétales de gestation pour autrui
Le CCNE rappelle son avis 110 et "l'atteinte à l'intégrité des femmes porteuses de grossesse pour autrui." ainsi que le fait que "la GPA est la seule qui sépare l’enfant de la femme qui l’a porté, et la seule susceptible également de dissocier totalement une transmission biologique (génétique via les gamètes, épigénétique via la grossesse) et sociale (l’accueil parental de l’enfant à la naissance), les parents d’intention pouvant ne participer à aucune étape de la procréation et de la gestation."
Il attire l'attention que "Ce service mobilise une année de la vie d’une femme en l’exposant à des risques physiques et psychologiques qui peuvent retentir sur son entourage." et que "les conditions médicales de la gestation sont souvent éprouvantes et risquées dans des pays où la mortalité maternelle reste importante."
Le CCNE est vigilant sur "Le retentissement de la GPA sur l’enfant, et notamment sa relation à la mère porteuse, pendant la grossesse, à la naissance et après, est l’une des questions majeures, et aussi l’une des moins étudiées dans les travaux de recherche sur la GPA."
Il est bien indiqué que "Les gestatrices sont, dans leur grande majorité, des femmes des pays pauvres et des pays intermédiaires qui connaissent de fortes disparités économiques" et "Les violences observées sont d’ordre économique, juridique, médical et psychique."
Le CCNE s'interroge sur le fait qu' "On ne sait rien directement du traumatisme de la séparation de l’enfant d’avec la mère qui l’a porté."
Actuellement, en conformité avec la Cour européenne des droits de l'homme, un enfant né à l'étranger de GPA bénéficie d'une transcription à l'état civil avec le père biologique comme père légal et la mère porteuse comme mère légale.
En lien avec le "risque, faible mais non nul, de mort ou d’atteinte grave à la santé de la gestatrice", "l’expansion rapide du marché international des GPA, sous la pression d’agences à but commercial", "le CCNE reste attaché aux principes qui justifient la prohibition de la GPA, principes invoqués par le législateur : respect de la personne humaine, refus de l’exploitation de la femme, refus de la réification de l’enfant, indisponibilité du corps humain et de la personne humaine." et "est favorable à l’élaboration d’une convention internationale pour l’interdiction de la GPA"

Sur le dernier point, le CNNE insiste sur "Les demandes sociétales de recours à l’AMP amènent d’abord à interroger le périmètre des notions de pathologique et de sociétal, de santé, ainsi que le rôle de la médecine." et sur la problématique suivante : "Si le « droit à l’enfant » est souvent invoqué dans les demandes sociétales, il n’a pas de fondement juridique ; en revanche, une préoccupation éthique majeure doit être celle des droits de l’enfant, notamment celui de situer son histoire et son cadre familial par rapport aux histoires et aux cadres familiaux des autres enfants, quel que soit le mode de procréation dont il est issu"
Enfin, "le CCNE estime primordial que soit impulsé au plan national, sur ce sujet de la procréation dans le monde de demain, un travail d’information, de discussion et de pédagogie. Il serait pertinent de réunir des conférences citoyennes pour obtenir d’elles l’indication des avantages et inconvénients ressentis à chaque alternative recensée."

Un lexique est indexé à l'avis.